붙임1. 신청서

2020 거제시건강가정·다문화가족지원센터 다문화가족 자녀 외가 방문 지원 신청서
Ⅰ. 기본사항			접수번호 (미기재사항)
신청인 1 (자녀)	성 명	한글: 영문:	생년월일
	최근외갓집방문일	년 월	나라이름
	외갓집방문 횟 수	회	외부기관 지원여부	□유 □무 (기관명: )
	핸드폰		집 전화번호
	주 소	( )
	외갓집 주소
	외갓집 연락처
	출발공항		도착공항
신청인 2	성 명		생년월일	-
	신청인 1과의 관계		핸드폰
	직 업
	성 명		생년월일
신청인 3
	신청인 1과의 관계		핸드폰
	직 업
	성 명		생년월일
신청인 4
	신청인 1과의 관계		핸드폰
	직 업
	성 명		생년월일
신청인 5
	신청인 1과의 관계		핸드폰
	직 업

Ⅱ. 세부사항
1. 소 득	부모의 건강보험 월납입액 :	총 가족 수 : 명
	• 기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니오 • 차상위, 한부모가정 여부 □ 예 □ 아니오
2. 방문신청이력	• oo기관에서 실시하는 고향 방문신청은 했으나 기회를 가지지 못한 경우 신청연도표기 -
3. 특이사항	예) 질병, 임신여부(모), 장애여부 등 * 본 특이사항은 선정에 영향을 주지 않습니다.
Ⅲ. 신청사유
본 신청서에 작성하는 내용은 사실이며, 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회되는 것에 동의하며 위와 같이 총 ( )명을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거제시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하
" 본 사업은 경남사회복지공동모금회를 통해 삼성중공업(주)거제조선소가 지원합니다. "

붙임2. 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

거제시건강가정·다문화가족지원센터는 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(또는 보호자)이 직접 서명해주시기 바랍니다. 또한 귀하가 제공하신 개인정보는 다문화가족 자녀 외가방문 지원 사업(경남사회복지공동모금회 삼성중공업(주)거제조선소 지정기탁사업)과 관련하여 원활한 프로그램운영을 위해서만 정보가 사용되며, 그 이외의 목적으로는 귀하의 정보가 사용되지 않음을 알려드립니다.

○ 개인정보의 항목 및 유형

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

- 민감정보 : 가족 구성원 이름, 연락처, 주소, 가족관계, 경제상황(월수입 등) 등 (수집근거법령 : 사회복지사업법 시행령 제25조의2)

○ 개인정보의 수집 목적

- 사회복지서비스(다문화가족 자녀 외가방문지원 사업)의 대상자 선정 및 제공의 적정성 확인 조사, 사회복지서비스의 제공 등

○ 개인정보의 보유 및 파기

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 서비스 제공 종료 시점부터 5년까지이며, 보유기간 만료 또는 대상자가 요청하는 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기함

○ 개인정보의 제공 거부 권리 및 거부 시 불이익 내용

-개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부에 따라 본 기관에서 지원하는 다문화 가족 자녀 외가방문 지원 사업 참여에 제한이 있을 수 있음

○ 개인정보의 제3자 제공

-대상자에 대한 사회복지서비스 제공을 위하여 여성가족부, 보건복지부, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체, 후원 및 사회복지서비스・물품지원을 제공하는 사회복지기관, 공동모금회, 후원기관 등에 관련 개인정보를 제공할 수 있음

○촬영동의

-다문화가족 자녀 외가방문 지원 사업에 대한 평가와 관리, 홍보 등을 위해 사업 진행 모습을  촬영하고자 함

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
민감정보 수집 및 활용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
개인정보의 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
사진 촬영에 대하여 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 거제시건강가정·다문화가족지원센터의 사회복지서비스 제공을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2020년   월   일

	본인성명 :	(서명)
(만14세미만아동인 경우)	법적대리인 성명 :	(서명)
법정대리인과 본인과의 관계 :
법정대리인 전화번호 :

거제시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

붙임3. 가족소개서

가 족 소 개 서
작성자 :	연락처 :
1. 외갓집 가족들을 소개하는 글을 적어 주세요. 2. 외갓집 방문 시 하고 싶은 일에 대해 적어주세요. 3. 가족과 함께 살면서 가장 행복했던 일이나 가장 힘들었던 점 등 기타 꼭 하고 싶은 말을 적어 적어 주세요. 2020년 월 일 성명 : (인) 거제시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하