[붙임 1]

센터명	등록 No.
괴산군가족센터

아 이 돌 보미  신 청 서

이 름			생 년 월 일
연락처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지 주소			인‧적성검사 동의여부	□ 동의 □ 미동의
활동수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : *예금주 :
취업취약계층 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 중등학교정교사 자격증( ) 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
결격여부 확 인	O 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예 □ 아니오 ) 1. 미성년자‧피성년후견인‧피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약‧대마 또는 항정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동‧청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동‧청소년 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예‧면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범조로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람
활동가능 지역 (가능지역 체크)	□ 괴산군 전체 □ 해당 읍면( )
활동가능 시간 (중복체크 가능)	□ 정기적( 요일 시 ~ 시) □ 야간(심야) □ 언제든지(주말,공휴일 포함)
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타( )
근로희망형태	□ 월 60시간 이상 활동 □ 월 60시간 미만 활동

아이돌보미 자기소개서
지원동기
성격 장 ‧ 단점	장점
	단점
내가 생각하는 ‘아이돌보미’ 란?
아이돌보미 활동포부 및 계획
활동 불가능한 요일 및 시간	□ 불가한 요일 : □ 불가한 시간 : □ 사유 :
현재 이중근로여부	□ 예 (근로활동) : □ 아니오		현재 실업급여 수령여부	□ 예 (실업급여 수령기간) : 월 일 ~ 월 일 □ 아니오
컴퓨터(모바일앱)활용능력	상 (컴퓨터 관련 작업능숙)		중 (사이트검색,일지작성가능)	하 (컴퓨터 사용 전혀 안됨)
※제출서류 필수(붙임1-3): 아이돌보미신청서 1부 / 개인정보수집 및 이용동의서 / 주민등록등본(최근 3개월 이내 발급) 해당자: 관련 자격증 사본 1부 / 장애인 등록증 사본 1부
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출합니다. 신청일 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

1. 괴산군가족센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용(인‧적성검사 및 면접심사 등)과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증 번호, 가족정보(가족관계,

성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호, 아이돌봄 활동이력

[개인정보 수집‧이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 아이돌보미 인‧적성검사 실시

3. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득 신고 등)

4. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

(2) 아이돌봄 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나 다만, 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 V 표시)  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유 식별

정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집‧이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 아이돌보미가

별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습

니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 V 표시)  □ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 인‧적성검사 및 면접심사실시와 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하

며, 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리를 원활하게 하기 위해 제3자에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 지자체(경기도괴산군), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 괴산군건강가정‧다문화가족지원센터,

(주) 휴노아이앤씨 등 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있는 경우 기재

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 개인 식별 및 대상자 정보(이력)관리, 서비스 활동에 따른 만족도 조사,

아이돌보미 인‧적성검사 실시, 보험 가입에 따른 개인정보 제공

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호, 가족

정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호, 아이돌봄 활동이력

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

(2) 아이돌봄 통합업무관리시스템 관리  : 준영구

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 강사 및 돌보미 활동에 불이익이 있을 수

있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 V 표시)  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2023 년           월          일

이름 :                     (서명)

괴산군가족센터 귀하

【붙임 2】

【붙임 3】

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 2023년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
괴산군가족센터 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <신설 2018. 3. 19.>
아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 괴산군가족센터의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회와 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회에 동의합니다.
2023년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
괴산 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력 조회 신청, 성범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]