[붙임 1]

아이돌보미 신청서

센터명	당진시건강가정지원센텨	등록 No.

이    름

주민등록번호

-

연 락 처

(휴대폰, 필수)                                    (자택)

거 주 지

주    소

□ 양육경험 :    년

(자녀 돌봄 외 양육경험)

□ 양육경험 없다

수당 계좌

은행명 :                      계좌번호 :                                              *예금주가 본인이어야 함

취업 취약 유형

(중복체크가능)

① 국민기초수급권자  ② 차상위 계층  ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하)  ④ 6개월 이상 장기실업자

⑤ 여성가장  ⑥ 고령자(만 55세 이상)  ⑦ 장애인(등급 :    )  ⑧ 북한이탈주민  ⑨ 결혼이주자  ⑩ 해당사항없음

*해당 시 증명서류 제출

자격증 소지(해당자만)

보육교사 자격증 (    )          간호사 자격증 (    )           유치원정교사 자격증 (    )

장애아 관련 자격증 (    )        초등학교 정교사 (    )         기타 (                                    )

*해당 시 증명서류 제출

아이돌봄 관련
활동경험

이력사항

기  간

활 동 사 항

기관명

년   월  ~     년   월

*해당 시 증명서류 제출

년   월  ~     년   월

년   월  ~     년   월

년   월  ~     년   월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (  예  ,  아니오 )

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동가능요일

□ 평일 (월,화,수,목,금)   □ 토요일   □ 일요일

활동희망장소

□ 이용자 가정   □ 돌보미 가정

활동참여경로

□ 관련 신문  □ 인터넷  □ 주변권유 (                )  □ 홍보물  □ 기타 (                )

아이돌보미에 대한 기타사항

※ 각 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 아이돌보미 지원 동기

○ 업무 수행 시 성격의 장 ·단점

○ 아이 돌봄 시에 가장 중요하다고 생각되는 것

○ 컴퓨터 및 스마트폰 활용 능력 체크

상	중	하	활용 불가
(컴퓨터 관련 자격증 소지) *해당 시 증명서류 제출	(인터넷 검색, 문서 작성, 회원가입 및 어플 설치 등)	(인터넷 검색 가능)

○ 활동 가능한 요일에 모두 체크

월	화	수	목	금	토	일

○ 활동 가능한 시간대에 모두 체크

06:00 ~ 09:00	09:00 ~ 12:00	12:00 ~ 15:00	15:00 ~ 17:00	17:00 ~ 19:00	19:00 ~ 21:00	21:00 ~ 23:00	23:00 ~ 06:00

○ 돌봄 가능한 연령대에 모두 체크

3개월 ~ 6개월	6개월 ~ 12개월	12개월 ~ 24개월	24개월 ~ 36개월	4세	5~6세	7~8세	9~12세

서류 : 개인정보 수집이용 동의서 1부 / 주민등록등본 1부 / 취업취약계층 증명서류(해당자) / 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자)

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일            년      월     일

신청인                 (서명 또는 인)