센터명	사상구 가족센터	등록 No.	센터에서 기입

아이돌봄 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : *예금주가 본인이어야함
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부/ 경력증명서 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

활동가능 요일 ․ 시간 ․ 아동 연령 조사

성명 :          (인)

※ 활동가능 한 요일에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

월	화	수	목	금	토	일

※ 활동이 가능한 시간대에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

05:00 ~ 08:00	08:00 ~ 11:00	11:00 ~ 14:00	14:00 ~ 17:00	17:00 ~ 20:00	20:00 ~ 23:00	23:00 ~ 02:00	02:00 ~ 05:00

※ 돌봄이 가능한 연령대에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

12개월 이하	13개월 ~ 24개월	25개월 ~ 36개월	4세	5세	6세	7~8세	9~12세

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 사상구 가족센터(이하‘서비스제공기관’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

서비스제공기관은 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호),

직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황 등

[개인정보 수집･이용 목적]

서비스제공기관은 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

서비스제공기관은 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 서비스제공기관의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며,근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 서비스제공기관의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며,

인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지,

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이  거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년        월        일

동의자 :                                (인)

특수관계 부존재 각서

1) 구    분 : 공개모집

2) 주    소 :

3) 성    명 :

4) 생년월일 :

상기 본인은 출연자 및 임원상호간의 관계에 있어서 ｢사회복지사업법 시행령｣ 제9조의

규정에 의한 “특별한 관계에 있는 자”가 아님을 확인합니다.

※‘특별한 관계에 있는 자’란 시설 설치‧운영자인 법인의 임원, 운영자 개인

또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람을 말함.

가. 6촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자(사실상 혼인 포함)

나. 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를

유지하거나, 그와 생계를 함께하는 사람

년         월         일

성 명 :                    (서명)

사상구가족센터장 귀하

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
사상구가족센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]