대상자 추천서
추천 기관 (추 천 인)		외뢰자 (전화번호)
추천 대상자 성 명		서비스 유형	□ 원가정기능회복지원사업 (위기상황 : )
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구(기초생활수굽가구) □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이(부부중심) 가구 □ 미혼부모가구 □ 청소년부모 □ 조손가구 □ 다문화가구 □ 북한이탈가구 □ 그 외( )
서비스 신청 기관(경로)	□ 기관내부의뢰 □ 타 가족센터 □ 사례관리 유관기관 □ 고용기관 □ 행정기관(시군구청) □ 교육 관련기관(초중고, 교육청) □ 보건의료관련기관 (보건소, 병원, 정신건강복지센터 등) □ 경찰서 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동 학대·방임 의심 사례 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 원가정보호 가정 □ 원가정복귀 신청 가정 □ 사후 모니터링 요청 □ 기타( )
추천사유 (서비스 요청 내용)	□ 상담서비스 □ 교육서비스 □ 프로그램서비스 □ 생활지원서비스 ❈요청사항에 모두 체크
의뢰자 의견
위 가정을 원가정기능회복지원사업 대상가정으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천 기관(의뢰자) : / (서명 또는 인) 사하구가족센터 센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부. 개인정보 수집･이용 동의서 1부. 3. 기타 첨부서류 있을 시 기재

서비스 이용 신청서
접수번호				(빈칸으로 두세요)		접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별	남 / 여
		연 락 처		자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업	비 고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
가구유형				□ 기준 중위소득 100% 이하 가구(기초생활수굽가구) □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이(부부중심) 가구 □ 미혼부모가구 □ 청소년부모 □ 조손가구 □ 다문화가구 □ 북한이탈가구 □ 그 외( )
신청사유
주요 호소 문제
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타 가족센터 □ 행정기관(시군구청 등) □ 사례관리 유관기관 □ 보건의료관련기관 □ 경찰서 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
접수자 의견
본인은 원가정기능회복지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 사하구가족센터 센터장 귀하

사하구가족센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □□ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 가족센터에서 제공 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는 자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지방자치단체(시군구청), 해당지역 가족센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 – 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□□동의함  □□ 동의하지 않음

4. 고유식별정보 이용 및 처리 안내

1) 고유식별정보의 이용 및 처리 목적 :  가족사례관리 지원 사업 관련 사무 수행

2) 이용 및 처리되는 고유식별정보 : 주민등록번호

3) 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 5년까지

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 고유식별정보의 수집 이용에 동의합니다.

□□동의함   □□동의하지 않음

5. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 해당 지역 가족센터의 가입    및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

사하구가족센터 센터장 귀하