[붙임1]공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자카드

장수군꿈도담터55호점 맞벌이가정 초등돌봄 공동육아나눔터 서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

□ 알레르기(           )

주소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가

인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

□ 나눔터명 : 장수군 공동육아나눔터  □ 연락처 : 063-351-8032

□ 주 소 : 장수군 장수읍 노하리376, 2층 공동육아나눔터(장수군 여성·청소년 문화센터)

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(    시    분 -   시    분)

※ 가능시간 : 방과 후- 19시00분 (학기 중)  /     09시00분-18시00분 (방학기준)

이용 요금

무료 (간식은 개별준비)

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무 :

□ 기타 :

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄 서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고, 공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.   □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다. □

신청인	아동	서명
	보호자	서명

20   년       월       일

상담자 서명

[붙임2]응급처치 및 귀가동의서

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1.위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

2.필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송 할 것입니다.

※ 보호자 지정 의료기관 :

※ 의료보험의 종류 :

※ 의료보험의 번호 :

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식 :  □ 자율귀가 □ 동행귀가(동행인 :               )

‧ 귀가방법 :　□ 도보   □ 센터차량   □ 대중교통(자동차)  □ 기타(       )

‧ 귀가요청시간 :　  　　시       분       ~       시      분

장수군 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20       년       월      일

보호자                   인(서명)

[붙임3]개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집 ･ 이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 장수군 공동육아나눔터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일, 연락처

□ 제출서류 : 맞벌이가구 확인서류(증빙서류)

3) 보유 ･ 이용 기간 : 5년

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지자체, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 본인은 ｢개인정보 수집 ･ 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집 ･ 이용 하는 것에 동의합니다.

20   년     월     일

이름 :                  (서명)

[붙임4]장수군공동육아나눔터「꿈도담터55호점」이용아동 관리카드

장수군공동육아나눔터「꿈도담터55호점」이용아동 관리카드

아동이름							보호자성명
학교 방과 후 활동 (학원 및 학습지포함)			1. (전화번호 : ) 2. (전화번호 : )
보호자 요청 사항							귀가 동행자			방법		요일
요일별, 시간대별 아동 활동 상황
월		화			수			목			금
시간대	활동 상황	시간대		활동 상황	시간대	활동 상황		시간대	활동 상황		시간대		활동 상황
20 년 월 일 ※ 공동육아나눔터 이용 도중 또는 이용 후 타기관(연계기관, 학교, 학원 등)을 이용하는 경우, 시간대별로 아동의 활동상황을 작성(이용 상황이 바뀌는 경우 재작성 필요) ※ 공동육아나눔터 이용 후 집으로 귀가하는 경우 작성하지 않음 보호자 (서명 또는 인)

[붙임5]2020 초등돌봄교실 이용서약서

2020 초등돌봄교실 이용서약서

○ 공동육아나눔터의 운영목적에 따른 규정과 의무준수사항을 성실히 준수한다.

○ 공동육아나눔터 초등돌봄교실 이용아동 보호자는 자동적으로 운영위원이 됨에 동의한다.
※운영위원 활동: 분기별 운영위원회 참여(서면회의 포함 등)

○ 공동육아나눔터의 초등돌봄교실 이용아동의 보호자로서 공동육아에 적극 참여할 것이며, 의무사항 불이행 시 추후 이용제한에 동의한다.

※이용자 의무사항

1) 부모교육 2시간 참석

2) 부모 돌봄품앗이 선택형 참여(택 1)

① 반기별 2시간 참여2시간 연속적으로 하지 않아도 됨(30분 단위로 참여가능.)

② 등하교(원) 지원 / 공동육아나눔터 돌봄 / 프로그램 진행 / 책읽어주기 등 ( 택1/ 4회 진행 )

○ 초등돌봄교실 이용 기간 동안의 이용아동의 식사 및 간식은 개별 해결 원칙에 동의한다.

○ 아동의 초등돌봄교실 이용시간 변경 및 결석의 사유가 발생할 경우, 사전에 담당자에게 연락하고, 사전 연락없이 3회 결석 및 이용시간 미준수 시 중도에 초등돌봄교실 이용제한 함에 동의한다.

2020 초등돌봄교실 이용신청 아동(           )의

보호자 (               )는 위의 내용을 숙지하였으며

성실히 이행할 것을 서약합니다.

2020년    월    일

아동 서약자:          (인)

아동 보호자 서약자:          (인)

[붙임6]공동육아나눔터 초상권 사용동의서

장수군공동육아나눔터 초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 관련 홈페이지, 소식지, 각 SNS 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 장수군공동육아나눔터사업 프로그램진행시 촬영된 이용대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
장수군공동육아나눔터(장수군) 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물, SNS 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 공동육아나눔터 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 장수군공동육아나눔터에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년    월    일

장수군건강가정·다문화가족지원센터장

[붙임7]근로자확인서(선택)/재직증명서(개별 준비):맞벌이 증빙서류

※맞벌이가구란?

【초등돌봄교실(맞벌이가구 자녀돌봄) 이용 등록 시 제출 증빙서류】

※시설 이용일 기준으로 최소 3개월 이상 구직등록 할 것을 요함(서류상 확인)

[일반]

재직증명서, 위촉계약서, 근로계약서, 고용보험피보험자격내역서(발급가능기관: 고용지원센터), 직장건강보험 자격득실확인서(발급가능기관: 국민건강보험공단), 국민연금가입자가입증명서(발급가능기관: 국민연금공단), 갑종근로소득에 대한 소득세납세증명서, 근로소득원천징수영수증(재직기관), 소득금액증명원 중 1부

[대학(원)생]

재학증명서

[직업훈련생]

경력단절여성 직업교육훈련 참여확인서·수료증(여성새로일하기센터장 명의), 고용안전정보망 구직등록필증(전국고용센터장, 새일센터장, 자치단체 등 명의) 중 1부

[자영업]

사업자등록증(필수)과 소득금액증명원(세무서), 부가가치세과세표준증명원(세무서) 중 1부

◦신규 자영업자(사업자등록증 상 등록일자 1년 미만)는 소득신고 증빙서류(세무서 접수증 등)또는 사업장의 매출장부와 매출증빙자료(신용카드매출전표, 현금영수증 등) 중 1부

◦매출증빙자료가 없거나 매출장부와 매출증빙자료가 불일치하는 경우는 대체서류로 인정 불가

◦부부공동사업자인 경우 서류상 확인이 가능해야 함

[농업 종사자]

◦농업 종사자의 경우 농업인 확인서 또는 농업경영체 등록 증명서(국립농산물품질관리원 명의)와 매출증빙자료(농산물 매출계약서, 판매증명서 등) 중 1부

*맞벌이가구 인정되는 경우(근로확인서[서식17]로 대체)

◦보호자가 일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)

◦보호자 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우

◦보호자 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우

※공동육아나눔터 규정: 일시 돌봄 또는 긴급 돌봄 이용이 가능하도록 정원에 여유를 둘 것

[붙임8]근로확인서

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용 도	맞벌이가구 확인 (맞벌이가구 자녀 돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호: 사업자 번호: 사업장소재지: 대 표 자: (인)

[붙임9]자녀돌봄품앗이 가입신청서

자녀 돌봄 품앗이 가입신청서

아동이름											생년월일
주 소
연락처													비상연락처
이메일 주소													이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
가족관계 ※가족사항 기재부탁드립니다.	이름			성별			만 나이						관계			휴대폰							자격증 (선택사항)
	이름			성별			만 나이						관계			학교(어린이집/유치원), 학년
희망 품앗이 형태 (복수응답 가능)	돌봄&공동활동																							기타	활동 주기
	등하교지원	일시․ 긴급돌봄			놀이활동			체험활동		취미활동				건강한 몸만들기				캠핑활동			독서활동
																									□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회 □ 협의 후 결정
	나눔&소통																			소통&모임
	반찬나눔		농․식품나눔			육아물품․ 정보 나눔			아동ㆍ 청소년 자녀 물품․정보 나눔			생활정보․ 용품 나눔			양육․가족 교육․상담					그림책모임 (자녀: 영유아․아동기준)		그림책모임 (자녀: 청소년기준)
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 신규 그룹 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 기존 그룹 □ 엄마들 성격 및 호감도 □ 무관
기타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 장수군 공동육아나눔터에서 실시하는 자녀 돌봄 품앗이 활동을 신청합니다.

20    년    월    일

성명          (인 또는 서명)