센터명	하남시 가족센터	등록 No.

아이돌보미 신청서

이 름			주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소							□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
급여 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 장애인 ⑦ 북한이탈주민 ⑧ 결혼이주자 ⑨ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (구체적 기재)	기 간	활 동 사 항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
*활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 > □ 언제든지
활동희망장소	■ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
자차 사용여부	□ 가능 □ 불가능			*동물 털 알레르기		□ 유 □ 무
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 자기소개서 1부, 개인정보수집·이용동의서 1부, 주민등록등본 1부, 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

이   름

생년월일

아이돌보미

지원동기

아이를 돌본 경험과 본인만의 노하우

본인의 성격 장․단점

장점:

단점:

스트레스 관리방법 및 현재 참여하고 있는 사회활동

아이돌보미로서 계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰 활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

하남시 가족센터에서는 수집한 개인정보, 고유식별정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

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○ 개인정보 수집 이용에 관한 사항 {일반동의}

수집항목	필수사항
	신청인성명, 신청인주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 휴대전화, 전자우편, 주소
이용목적	아이돌봄지원사업 서비스 수행
보유 및 용기간	관리자 권한이 소멸되는 시점까지
동의 거부 관리 및 불이익 내용	아이돌봄지원사업 통합업무시스템 관리자 등록이 불가함
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의 합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 고유식별정보 수집 이용 동의 {별도동의}

수집‧이용목적	아이돌봄지원사업 서비스 수행
수집근거 :	아이돌봄지원법 시행령 제 6조
고유식별정보	신청인 주민등록번호(외국인등록번호)
보유 및 이용기간	사업 종료 시 까지
동의 거부 관리 및 불이익 내용	아이돌봄지원사업 통합업무시스템 관리자 등록이 불가함
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제공 받는자	제공하는 항목	제공받는 자의 이용목적	보유 및 이용기간
여성가족부, 한국건강가정진흥원, 통합엄무관리스시스템, 하남시청, 아이돌보미 교육기관	신청인이름, 신청인 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 최종학력, 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 계좌번호, 아이돌보미 활동이력, 양성보수교육 등 촬영 및 촬영 사진	신청인 소속 및 권한 확인	사업 종료 시 까지
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* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의 합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 수집·이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌봄지원사업 운영을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2025 년     월     일

이름 :                (서명)

하남시 가족센터장 귀하