센터명	화성시건강가정·다문화가족지원센터	등록 No.

아이돌보미 신청서

이 름				생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지주소
이메일주소						□ 자녀양육경험 : 년 □ 기타양육경험 : 년
자격증 소지 (해당자만)	① 보육교사 자격증 ( ) ② 유치원정교사 자격증 ( ) ③ 초·중등학교 정교사 ( ) ④ 간호사 자격증 ( )
취업 취약 유형 (중복체크 가능)	①국민기초생활수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④6개월 이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 / □ 아니오) ①미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ②정신질환자 ③마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2.｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3.｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4.｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년 이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동가능지역 (중복체크 가능)	□ 동탄권 □ 향남권 □ 봉담권 □ 남양권 □ 새솔동 □ 모두가능
활동가능시간 (중복체크 가능)	□ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 주말 □ 비정기적 활동 □ 언제든지 가능
돌봄가능연령 (중복체크 가능)	□ 영아(만3개월~36개월) □ 유아(만36개월~미취학아동) □ 취학아동(8세~12세)
희망 근로형태	□ 월 60시간 이상 □ 월 60시간 미만 □ 종일돌봄(만3개월~36개월)
이중근로여부	□ 해당 □ 해당 없음
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
기타사항
<제출서류> 필 수 : 아이돌보미 신청서 / 주민등록등본 1부 해당자 : ① 자격증사본 1부(해당자) ② 경력증명서 1부(해당자) ③ 양성교육 수료증 사본 1부(해당자) ④ 취업취약계층 및 경증장애인 증빙서류 1부(해당자)			<면접심사 통과 후 제출서류> ① 채용신체검사서 1부: 전염성질환(흉부방사선 검사, 결핵, B형감염 등) 및 정신질환, 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ② 급여통장 사본 1부 ③ 반명함판 사진 2장
위와 같이 아이돌보미 지원을 위한 신청서를 제출하며, 아이돌보미 선발을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 신청일 : 2021 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 화성시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

아이돌보미 자기소개서

※ 아래의 각 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

성 명		생년월일
아이돌보미에 대해서 어떻게 생각하시나요?
지원동기
성격의 장, 단점
생활신조 및 건강관리법
아이돌보미 활동포부 및 계획
컴퓨터/스마트폰 활용능력	인터넷 활용능력 정도 (문서작성 등)		□ 상 □ 중 □ 하
	스마트폰 활용능력 정도		□ 상 □ 중 □ 하