2023년 한국펄벅재단 장학지원 「다문화 청소년 미래인재육성」 신청서

Ⅰ. 추천기관 정보 및 확인서
기관유형	□ 공공기관 □ 교육기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명				대표자명
주 소	( )
담당자명·직급		연 락 처		(유선전화)
E-mail				(휴대전화)
추천대상 기본정보
신청분야	□ 음악 □ 미술 □ 무용 □ 체육		특기명
대상자명			학교·학년
추천사유
(※지원자의 특기개발 및 성장과정, 지원 필요성, 추천사유 등 구체적 작성)
신청서에 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 2023년 한국펄벅재단 장학지원 「다문화 청소년 미래인재육성」 대상자로 추천합니다. 년 월 일 기관명: (직인) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

Ⅱ. 지원자 정보
기본 정보
성 명		생년월일
성 별	□ 남 □ 여	학교-학년	학교 학년
본인연락처		보호자연락처
주 소	( )
취 미		장래희망
특 기 명		특기개발기간		년 시작
주요수상기록 (최근 2년 이내, 칸 추가 가능)	대회명	수상결과	시상기관명	수상연도
가정 상황
가족유형 (중복∨가능)	□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 조손 □ 기타( )	가구 원수	( )인
□ 다자녀 □ 장애 □ 4대 중증질환
가족관계	관계	성명	성별	생년월일	직업/학교·학년	동거여부	질환 또는 장애명 (해당시 기재)
외국인부모 관련	출신국가/도시	/
한국입국연도		국적취득여부	□ Yes □ No
경제 상황
소득(만원)	근로소득		정부지원		기타		총금액
정부지원	수급	□ 생계일반 □ 생계조건 □ 의료 □ 주거 □ 교육 □ 보장시설
차상위	□ 자활 □ 본인부담경감대상 □ 장애 □ 한부모 □ 기타( )
비해당	□ 해당사항 없음
외부지원 (후원 등)	□ 있음: ( 곳) / 후원처( ) / 금액( 만원)
□ 없음
자산	차량	□ 있음( 대) □ 없음	보험	□ 있음( 건) □ 없음
예·적금	□ 있음( 계좌) □ 없음
부채	□ 있음: 내용( ) 금액( 만원)
□ 없음

주거 상황
주택유형	□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔 □ 그룹홈 □ 쉼터 □ 기타( )
주택금액	□ 자가: 현시가 ( 만원)	□ 전세( 만원)
	□ 월세: 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
	□ 공공임대: 정부 ( 만원) / 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
	□ 무상: 임대인과의 관계( )	□ 기타( )
난방유형			주택구조
□ 도시가스 □ 개별가스 □ 기름보일러 □ 연탄 □ 기타( )			방( 개)
Ⅲ. 지원자 자기소개 ※띄어쓰기 포함 각 항목별 250자 이상 작성
자신의 소개를 자유롭게 작성해주시기 바랍니다.(성장과정, 성격, 가족관계, 학교생활, 방과후활동 등)
특기개발을 시작한 계기와 진로목표, 진로목표를 달성하기 위해 노력한 과정과 향후 계획 등을 작성해주시기 바랍니다.

장학 지원 신청동기와 장학금 활용계획에 대해 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.
서류 제출 확인사항
1	신청정보에 누락된 정보없이 모두 작성했습니까?	□ Yes □ No
2	자기소개서는 지원자 본인이 직접 작성했습니까?	□ Yes □ No
3	장학활동에 적극적으로 참여할 수 있습니까?	□ Yes □ No
위 신청서의 내용은 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없음을 확인하며, 2023년 한국펄벅재단 장학지원 「다문화 청소년 미래인재육성」 대상자로 신청합니다.
2023년 월 일 지원자 본인: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보  수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                   □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 2022 지방세 세목별 과세증명서, 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의                  □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의(선정시)    □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 제공받는 자: 국세청

▪ 목적: 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)   □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 재단이 제작·배포하는 메체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

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본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

지원자 본인:                    (서명 또는 인)

보호자:                    (서명 또는 인)