거창군 다문화가족 친정나들이지원 신청서 * 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 취소될 수 있습니다.
(1) 기본사항
1. 신청인 (결혼이주여성)	성명	(한글) (영문)	생년월일
	연락처 :
	한국주소 :
	친정주소 :
	도착공항 :
2. 배우자	성명			생년월일
				연 락 처 :
3. 자녀	성명	1.		생년월일
		2.
		3.
(2) 세부사항
1. 체류	한국입국일 : 년 월 일 (한국체류 총 개월)			한국입국 후 해외방문횟수 : 회 최근방문연도 : 년 월
2. 소득	· 기초생활수급권자 여부 □예 □아니오 · 건강보험료 월 납입액 원 / 부양가족수 명
(3) 신청사유 ※ 필수
본 신청서에 기록된 내용은 사실이며, 사실과 다름이 확인 될 경우, 지원이 취소되는 것에 동의하며 위와 같이 총( )명을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 (서명) 배 우 자 (서명) 거창군가족센터장 귀하

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귀하께서 제공한 개인정보는 ‘2023년 거창군 다문화가족 친정나들이지원사업’의 신청 및 참여와 관련하여 원활한 진행을 위해서만 정보가 제공되며, 개인정보보호법에 따라 그 이외의 목적으로는 정보 제공이 되지 않음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 ․ 이용 동의 ○ 수집 ․ 이용 목적 : 친정나들이지원사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 항공 이용 관련 지원 및 서비스 제공 ○ 수집항목 : 참여 가족 구성원 이름, 연락처, 주소, 가족관계, 소득 친정 방문을 위한 기타 사항 (방문대상, 일정, 도시, 주소) ○ 보유 ․ 이용기간 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 2023년 거창군 다문화가족 친정나들이지원사업 신청 및 참여에 거부될 수 있음.	개인정보 수집 ․ 이용에 동의하십니까? ( 예 / 아니오)

2. 개인정보 제3자 제공 동의 ○ 제공받는 자 : 거창군, 경상남도, 한국건강가정진흥원, 여성가족부 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 친정나들이지원사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 항공 이용 관련 지원 및 서비스 제공 ○ 제공항목 : 참여 가족 구성원 이름, 연락처, 주소, 가족관계, 소득, 친정 방문을 위한 기타 사항(방문대상, 일정, 도시, 주소) ○ 제공받는 자의 보유 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 다만 이 경우 2023년 거창군 다문화가족 친정나들이지원사업의 신청 및 참여에 거부될 수 있음.	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( 예 / 아니오 )

2023년   월    일

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