센터명	대전서구건강가정·다문화가족지원센터	등록 No.

아이돌봄 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : 유형 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 신청서 1부, 개인정보수집동의서 1부, 이력서 1부, 자기소개서 1부/주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

대전서구건강가정·다문화가족지원센터

개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 개인 식별 및 아이돌보미 활동에 따른 관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간(접수일로부터 3개월) 경과 후 파기

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 대전서구  건강가정다문화가족지원센터 아이돌보미 활동에 제한될 수 있습니다.

2021년     월      일

이름 :               (서명)

대전서구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

이 력 서

1. 인적사항

사 진 (3.5×4.5㎝)	성 명		장애대상	유형 : 등급 :
	생년월일	(만 세)	이동전화	- -
	E-MAIL		비상연락처	- - (관계)
	현 주 소

2. 경력사항

근무기간	기관명	직위	담당업무(직무내용)
~
~
~

3. 자격사항

취득일자	자격종목	자격증 번호	발급기관

4. 컴퓨터 활용능력

컴퓨터 활용능력		사회봉사활동경험
자격/프로그램명	숙련도	봉사기간	기관명	담당업무	총시간
	상, 중, 하	~
	상, 중, 하	~

5. 학력사항

재학기간	학교명	학과(전공)
~
~

6. 가족사항

성명	관계	연령	학력	직업	동거여부(O,X)

7. 기타사항

자기소개서

성명			생년월일		모집분야	아이돌보미
※ 아이돌보미란? (본인의 생각을 적어주세요)
아이돌보미 지원동기	※중복선택가능 □ 경제적 이유 □ 아이를 좋아해서 □ 봉사활동 □ 기타
성장과정 및 성격의 장・단점
주요경력 사항
입사 후 활동계획

※ 상기 표는 편집이 가능하므로 페이지를 늘려 쓸 수 있음. (서술형 기술요함)