【붙임 3】

모국방문 지원 참여신청서

Ⅰ. 기본사항

1. 신청자  (결혼이민자)

성 명

(한글)

생년월일

(영문)

국  적

주  소

전화번호

휴대폰

2. 배우자

성 명

(한글)

생년월일

(영문)

전화번호

휴 대 폰

3. 동반자녀

자녀수 : (     ) 명

※ 주민등록등본 참조

Ⅱ. 조건사항

1. 거주기간

년  월  일~현재까지     총   년  월    / 한국입국일 :  년   월

2. 한국국적 취득 여부

□ 예    □ 아니오

3. 최근 5년이내 타기관 등 모국방문 지원 수혜여부

□ 예    □ 아니오

4. 결혼여부

결혼일자 :       년     월     일  ※ 한국혼인신고 기준

5. 입국 후 모국방문횟수

(   ) 회  - 본인부담(   )회,   지원(   )회

6. 가정형편 상태

국민기초생활수급권자 : □예 , 차상위 가정 : □예

Ⅲ. 모국방문 희망자 : 총 (  ) 명

□ 신청자 □ 배우자 □ 자녀 (    )명

【정보수집 동의서】

1. 개인정보의 수집ㆍ이용목적 : 결혼이민자를 위한 모국방문 지원사업 대상자 선정 및 사업추진

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(집,휴대폰) 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일 ~ 2028. 12. 31(5년간)

4. 동의거부 권리안내 : 신청자는 본 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 사업신청이 제한됩니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

□ 위와 같이 신청합니다.

□ 동 사업관련 발생하는 사건·사고 등에 대하여는 전적으로 본인들이 책임질 것을 확약 합니다.

2023 년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인)

배우자 :                (서명 또는 인)

강릉시장 귀하

※ 첨 부 : 1. 저소득층 확인서 2. 혼인관계증명서(상세) 3. 가족관계증명서 4. 주민등록 등본

5. 외국인등록 사실증명 6.출입국사실증명서(결혼이민자)  7. 기타 증빙서류 등