2021년 과천시「마을돌봄나눔터」이용신청서(기존)

접수번호	부림-2021-

이용희망자녀

(2021년 3월 기준)

이름:

성별: □ 남  □ 여

생년월일:     년    월    일

학교명:

학년:

반:

가족 형태

□ 맞벌이 가정  □ 한부모 가정   □ 조손 가정  □ 장애가 있는 형제·자매를 둔 가정  □ 다문화 가정  □ 기타 (                                     )

성명(보호자)

모

부

연락처(이동전화)

이메일

비상시 연락처

(부모님 이외)

현주소

경기도 과천시

프로그램

신청 경로

□ 홈페이지  □ 신문  □ 인터넷  □ 홍보물  □ 지인추천 □ 기타 (               )

이용시 유의사항

1. 마을돌봄나눔터의 원활한 운영이 이루어질 수 있도록 이용자녀 및 학부모님의 협조 부탁드립니다.

2. 마을돌봄나눔터 공간에서 입실에서 퇴실까지의 돌봄을 지원 받으며, 그 외에 발생한 문제에 대해서는 책임지지 않습니다.

3. 마을돌봄나눔터에서 이용 아동이 입 ․ 출입 시 꼭 관리자의 확인을 받도록 합니다.

4. 마을돌봄나눔터의 운영시간 13시-19시 시간을 준수 해주시기 바랍니다. (방학기간 9시-19시)

5. 사용한 물품은 제자리에 놓아 다른 이용자들이 이용에 있어 불편함이 없도록 합니다.

6. 마을돌봄나눔터는 공동 공간으로써 이용자 간 문제가 발생되지 않도록 합니다.

7. 이용 유의사항을 꼭 준수 하도록 합니다.

개인정보 수집･이용·제3자 제공 동의서 (서비스 신청용)

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

(1) 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

(2) 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

(1) 문서 관리 : 신청기간

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의 : 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공 받는 자

과천시건강가정·다문화가족지원센터, 지자체(과천시, 경기도), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 하늘행복나눔재단
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인 식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 건강가정지원센터 관리
- 실적관리 및 홍보
- 관할지역 센터지원

3) 제공항목

(1) 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업

(2) 가족 정보 : 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

(3) 제출 서류 : 주민등록등본, 재직증명서(선정 이후 해당 서류 제출)

(4) 프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용·제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용·제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음(이곳을 선택시 서비스 이용이 거부될 수 있습니다)

제출자 이름

(인)

신청일시(※직원 기재 부분)

20    년     월     일     시     분

접수자

※직원 기재 부분