대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)	○○○센터	담당자 / 전화번호
추천 대상자		서비스 유형	□ 학습 정서 지원(배움지도사 파견) □ 생활 도움 지원(키움보듬이 파견) □ 긴급 위기 가족 지원
신청구분	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 한부모 가구 □ 조손 가구 □ 위기 사건을 직면한 가구 □ 그 외 서비스 필요 가구 (기타: )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 건가·다문화가족지원센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유 (필요서비스 기재)
위 가정을 가족역량강화지원사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 부산서구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부 개인정보 수집･이용 동의서 1부 기타 첨부서류 있을 시 기재