(  )월 센터 방문 신청서

신청자 정보

신 청 자

(대표)

연 락 처

이 메 일

기  관

방문일

기관방문일

2020년    월    일    요일

※ 방문 안내 : 공식적인 기관 방문일 매월 3째주 목요일 17시~18시 1시간입니다.

※ 방문 신청 일주일전 신청서를 작성하여 이메일이나  팩스로 보내시기 바랍니다.

e메일 : sdmmcc@hanmail.net    팩스 : 02)322-7533

※ 20인 이상 단체 방문시에는 희망방문일과 시간을 적어주시기 바랍니다.

총

방문자

명 (신청자 포함)

소  속

학   생

대학교(원)            학과      학년

과목명 :           지도교수 :

직   장

방   문

목   적

질문 내용

[개인정보 수집ㆍ활용 동의]

귀하에게 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용에 대해 동의 받고자 합니다.

1. 수집·이용 목적 : 기관방문 이력 보관

2. 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직장

3. 보유 및 이용 기간: 1년

개인정보의 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 동의 거부할 경우 기관방문이 불가합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

위와 같이 기관방문을 신청합니다.

신청일 : 2020년   월    일

신청자 :                (인)