실습생 프로파일

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실습생명		성별	남/여	생년월일	00.00.00.
소 속	대학교(원) / 전공 / 학년(학기)
주 소
전화번호	본인: 010-0000-0000 비상연락처: (관계 부 또는 모) 010-0000-0000
이 메 일

인적사항

이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지조사론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			※위 8과목 중 4과목 이상 이수한 자
사회복지개론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지자료분석론
총 이수과목						과목

경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 자기소개서 (2페이지 이내 작성)

본인소개 및 성격, 장단점
사회복지를 전공하게 된 동기
안동시 가족센터 실습 지원 동기
이번 실습을 통하여 얻고자 하는 목표
실습기관 요청사항

개인정보 수집·활용‧이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적	-실습생 서류 및 면접심사를 통한 선발 -사회복지현장실습 계획, 평가 -사회복지현장 실습 확인서 발급
수집·이용되는 개인정보	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학교, 학과(년), 이메일 시설 안전 및 화재 예방을 위한 영상정보처리기기(CCTV) 관련
개인정보의 보유 및 이용기간	-실습 확정자: 실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기 -실습 미확정: 선발 전형 이후 즉시 파기
정보주체의 권리(동의 거부권) 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 거부 시 사회복지현장실습 신청에 제한 받으실 수 있습니다.
		□동의함 □동의하지 않음

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자	한국사회복지사협회, 실습생 해당학교
제공정보 및 제공목적	사회복지현장실습 확인
제공되는 개인정보	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학교, 학과(년), 활동정보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기
정보주체의 권리(동의 거부권) 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 거부 시 사회복지현장실습 신청에 제한 받으실 수 있습니다.
		□동의함 □동의하지 않음

3. 개인정보 제3차 제공에 대한 동의

귀하의 사회복지실습과정 활동내용 및 사진을 센터 소식지 및 홈페이지 게재, 실습 이후 기관 자원봉사 참여 활동 소개 및 홍보(이메일, 전화, 메시지 등)에 동의하십니까?
	□동의함 □동의하지 않음

위와 같이 개인정보 수집·활용·제공에 동의함을 확인합니다.

2023년      월      일

성명:           (인 또는 서명)

*자필서명 필수!

안동시가족센터장 귀하