센터명	의정부시건강가정 · 다문화가족지원센터	등록No.

아이돌보미 지원신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락처)
거주지 주소					양육경험 □있다 년 □없다
최종학력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 □ 기타 ( )
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	□ 보육교사 자격증(1급, 2급, 3급) □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증(1급, 2급) □ 초등학교정교사 자격증 □ 중등학교정교사 자격증 □ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □예 □아니오 ) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨ 아이돌보미 자격이 취소 된 사람
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
※제출 서류	아이돌보미활동연계신청서 1부 / 아이돌보미 자기소개서 / 활동관련조사 1부 / 개인정보수집동의서 / 주민드록등본(최근 3개월) 1부 / 자격증사본(해당자) / 경력증명서(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서
지원동기
장점과 단점
주요경력 사항
아이돌보미로서 계획 및 포부

지원자 :                 (서명 또는 인)

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

1. 추가활동 가능한 요일에 표기(O / X)해 주시기 바랍니다.

월 ~ 금	토	일	상관없음
필수 활동요일

2. 필수 활동시간 외 활동 가능한 시간을 작성해 주세요.

07:00~10:00	16:00~21:00	종일가능	필수활동 시간 외 활동 가능 시간	상관없음
필수 활동시간

3. 돌봄 경험과 돌봄 가능한 연령을 표기(O / X)해 주시기 바랍니다.(중복가능)

* 최근 1년이내 돌봄 경험 (구체적으로) 작성 :
연령	12개월이하	12개월~24개월	3세~7세	8세~12세
돌봄경험
활동가능

4. 컴퓨터 활용 능력을 표기해 주시기 바랍니다. (솔직하게 기재해 주세요)

구분	상 (스스로 가능)	중 (사이트검색, 일지작성 가능)	하 (주변 도움없이 불가능)
스마트폰
컴퓨터(pc/노트북)

5. 온라인 교육수강 및 스마트기기를 이용한 실시간 화상교육 가능 여부

□가능	□불가능
보유기기 현황 : □스마트폰 □태블릿pc □ 노트북

6. 현재 하고 있는 일(아르바이트 / 고용보험급여 수급(기간) 등 포함)

구체적으로 :

7. 양성교육이수 및 현장실습완료 후 30일 이내 활동이 어려운 자는 채용이 불가하며

양성교육비 본인부담금 외 센터에서 지원하는 교육비(30만원)를 반환해야 함을

동의합니다.    □동의   □미동의

8. 본인은 위 활동 사전조사를 직접 작성하였으며,

상기 내용이 사실과 다를 경우 채용이 취소될 수 있음을 동의합니다.

2021 년    월    일                                       지원자 :             (서명 또는 인)

아이돌보미 개인정보 수집⦁이용 동의서

본 센터는 개인정보보호법 등 관련 법상의 개인정보보호 규정을 준수하여 아이돌보미 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 센터는 반드시 필요한 범위 내에서 아이돌보미 개인정보 수집, 이용, 보관하고 이를 제 3자에 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집목적 및 이용목적

1) 수집·이용 목적

∎아이돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리, 범죄경력 확인, 결격사유 확인(「아이돌봄 지원법」

제6조),서비스 정보 제공, 서비스 만족도 조사

2) 수집항목

∎성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

∎가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 계좌번호

∎아이돌보미 활동 이력

∎문화활동, 양성·보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

3) 보유·이용기간

∎문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

∎통합업무관리시스템 관리: 준 영구

2. 제3자의 대한 제공 동의서

1) 제공받는 자

여성가족부, 의정부시청, 한국건강가정진흥원, 아이돌보미 교육기관

2) 제공받는 자의 이용목적

∎ 개인 식별 및 대상자 정보(이력)관리, 범죄경력 확인, 결격사유 확인(「아이돌봄 지원법」 제6조),

서비스 정보 제공, 서비스 만족도 조사

3) 제공항목

∎ 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

∎ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 계좌번호

∎ 아이돌보미 활동 이력

∎ 문화활동, 양성·보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

4) 제공받는 자의 보유·이용기간

∎ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

∎ 통합업무관리시스템 관리: 준 영구

3. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 거부

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에서 제외될

수 있음을 안내드립니다.

▢ 동의 함        ▢ 동의하지 않음

본인은 「개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것을 확인합니다.

2021 년       월       일

지원자 :              (서명 또는 인)