다문화가족 학습지원 신청서(대상자)
학습지원신청	대상자 구분	□ 다문화 자녀 □ 중도입국자녀 □ 외국인자녀 □ 결혼이민자 □ 북한이탈주민 □ 기타
	신 청 자		생년월일					출 신 국
	주 소 (도 로 명)					연락처
	⇩ 학습지원 대상자가 자녀일 경우만 작성해 주세요.
	관계	대상자 성명		생년월일			성별		비고
	자녀
가능시간	※ 중복체크 가능 □ 매주(주1회 이상) □ 격주(2주 1회) □ 매월(월1회) □ 평일(□월 □화 □수 □목 □금) □ 주말(□토 □일 □공휴일) □ 오전(10:00~12:00) □ 오후(13:00~18:00) □ 저녁(18:00~20:00)
2021년 월 일 성 명 (인) 창원시장[건강가정다문화가족지원센터장] 귀하