센터명	삼척시건강가정 · 다문화가족지원센터	등록No.	센터에서 기입

[붙임 1]

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지 주소								□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
등록기준지(본적)
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 기준 중위소득 60% 이하 ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 여성가장 ④ 고령자(만 55세 이상) ⑤ 장애인(등급: ) ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 결혼이주자 ⑧ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항							기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
학력 및 전공	학교명	전공				부전공			졸업여부
									졸업/재학/수료
									졸업/재학/수료
결격사유 확 인	○ 아이돌보미 결격사유( 아이돌봄지원법 제6조) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨ 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동희망지역	동, 동, 동			자차운전가능여부			예( ) 아니요( )
활동가능시간	□ 평일 □ 주말 □ 평일, 주말 언제든지 가능 □ 시 ~ 시 (일 시간 이내) □ 활동시간 언제든지 가능
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
복용 약물 : 혈압 (예, 아니오) 고지혈증 (예, 아니오) 당뇨 (예, 아니오) 골다공증 (예, 아니오) 전염성 질환 (예, 아니오) 정신질환 (예, 아니오) 기타( )
서류 : 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) 면접 합격 후 – 채용신체검사서1부, 통장사본, 반명함 사진2매 / 기타 서비스세공기관이 필요로 하는 서류 제출 (채용신체검사서는 B형간염 등 전염성 질환 포함, “정신질환자나 마약 대마 또는 향정신성 중독자가 아님“ 이라는 문구 포함)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[붙임 2]

자기소개서

성장과정

나의 장점

나의 보완점

지원동기 및 포부

경력소개(경력사항 중 담당업무에 관한 사항)

자신에 대한 소개를 자유롭게 기술

※ 지원서상의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

작성일자 : 2021년   월   일  작성자 :             (서명)