2020년 자녀주도형 아빠나라기행 지원신청서

신청팀 개요	팀 명
	방문지역
	현거주지	시(군)
인솔	인솔자명		소 속
	연락처	HP : 사무실 :	이메일주소
추천기관명			담당자명
			연락처
강원랜드 복지재단의「2020년 자녀주도형 아빠나라기행」지원 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 추천기관 대표자 : (서명) 강원랜드 복지재단 이사장 귀하
※ 붙임 1. 2020 자녀주도형 아빠나라기행 계획서 1부 2. 참가자 개별소개(청소년, 결혼이민자, 인솔자) 각 1부 3. 참가서약서 참가자별 각 1부 4. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 참가자별 각 1부 5. 팀 명단 1부(주민등록번호 포함)

강원랜드 복지재단「2020 자녀주도형 아빠나라기행」계획서

1. 신청 사유

[지원팀작성용]

2. 팀을 소개합니다.

팀 구성 현황

연번	이름	학교(소속)	학년	성별	비고
1
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팀은 어떻게 구성하게 되었나요?

우리팀의 장점은?

3. 기행계획

① 기행명

② 기행의 목적(주제)

③ 구성원의 역할

연번	이름	역할분담	비고
1	김이쁜	1일차 여행 인솔, 숙소 예약

④ 여행일정(계획) : 출발일 2020. .  . ~ 도착일  2020 .  .  .

시간		장소	활동내용	기타사항(이동수단 등)
1일차 (날짜)	08:00-11:00	태백-강릉		기차 08:00 태백역출발
2일차 (날짜)
3일차 (날짜)
4일차 (날짜)

⑤ 예산

구분	내용	산출내역	금액	비고
숙박비
식비
간식비(일비)
입장료(체험)
교통비
기타비용
합계				1인당금액:

※ 필요한 항목이 있는 경우 칸 추가하여 기재

⑥ 아빠나라 기행을 통해 얻고자 하는 내용과 기대되는 것은?

강원랜드 복지재단 자녀주도형 아빠나라기행 참가자 개별 소개

[참가 청소년 작성용 - 자필작성]

성 명		성 별	남□ / 여□
학교명		학 년
주 소
연락처	(집) / (본인 휴대전화) (보호자 연락처)
신체 사항	주요 병력(고혈압/저혈압/당뇨/심장질환/간질/암 등) 및 신체 이상 여부 : 최근 3개월 내 수술 여부 및 부위 : 복용 약/음식‧기타 알레르기 : 기 타 : 요청사항 : ※ 신체사항은 참고용으로 활용되므로 자세히 기재(현재 치료 여부 등 포함)하여 주시기 바랍니다.
자기소개
질문 1. 나를 소개해주세요.(팀에서 역할 포함) 질문 2. 자신이 이 프로그램에 참가하는 이유가 있다면 무엇입니까? 질문 3. 아빠나라기행에서 꼭 체험하고 싶은 활동이 있나요? 질문 4. 여행을 통해 기대하는 것은 무엇입니까? (엄마가 작성해주세요) 질문 5. 엄마가 동행하지 않아도 아이가 꼭 방문했으면(체험해 봤으면) 하는 곳이 있나요? 이유도 함께 적어주세요.

강원랜드 복지재단‘자녀주도형 아빠나라기행’ 참가자 개별 소개

[인솔자 작성용]

[결혼이민자 작성용]

성 명		성 별	남□ / 여□
주 소
연락처
소 속		직 급
신체 사항	주요 병력(고혈압/저혈압/당뇨/심장질환/간질/암 등) 및 신체 이상 여부 : 최근 3개월 내 수술 여부 및 부위 : 복용 약/음식‧기타 알레르기 : 기 타 : 요청사항 : ※ 신체사항은 참고용으로 활용되므로 자세히 기재(현재 치료 여부 등 포함)하여 주시기 바랍니다.
자기소개
질문 1. 기행에 참가하게 된 동기는? 질문 2. 아이들과 꼭 해보고 싶은 것이 있나요? 질문 3. 여행을 통해 아이들에게 기대하는 바는 무엇인가요?

강원랜드 복지재단 자녀주도형 아빠나라기행 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

* 수집·이용 근거 : ｢개인정보보호법 제15조 제1항 제1호, 제15조 제2항, 제17조 제1항 제1호, 제22조 5항,

제23조 제1항, 제1호, 제24조 제1항 제1호｣, 사회복지사업법 시행령 제25조의2항

강원랜드 복지재단 자녀주도형 아빠나라기행 신청 및 참가와 관련하여 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 안내하오니, 아래 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민번호, 연락처, 주소, 소속 학교명	참가자 선발	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

동의			미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	결산서류 공시	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

동의			미동의

※ 위의 고유식별정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
참가자 선발 심사위원	자격확인, 사업지원관리	성명, 연락처, 주소, 학교명, 소속, 건강상태
			이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)
강원랜드	실적 및 성과관리	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처
모니터링조사업체	모니터링조사	성명, 생년월일, 연락처, 주소
국세청	결산서류공시	성명, 주민등록번호, 주소

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 사업안내 및 홍보매체에 이용될 수 있음에 동의하십니까?

□ 만 14세 미만 아동의 개인정보 수집이용 동의에 관한 사항(해당자만 서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인은 친권자(부모) 및 후견인(①지정후견인, ②선임후견인)으로 해당란에 서명하시기 바랍니다

청소년 성명 :

법정대리인 성명 :               (서명 또는 인)

2020년     월      일

본인 성명 :                    (서명 또는 인)

강원랜드 복지재단 이사장 귀중

강원랜드 복지재단 자녀주도형 아빠나라기행 참가자 명단

팀명 : 꿈날개 펴자 / 정선군

연번	이름	주민등록번호	학교(기관명)	학년 (직급)	연락처	주소	비고
1	홍길동	000000-0000000	다문화가족지원센터	팀원	000-0000-000	정선군 고한읍 고한9길 83	인솔
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