(접수번호- )
친정나들이 참여 신청서
Ⅰ. 기본사항
1. 신 청 자 (결혼이민자)		성 명		(한글) (여권영문)
		주민등록번호 (외국인등록번호)			출신국
		현거주 주소
		전 화 번 호		(집) (핸드폰)
2. 배 우 자 (한국인배우자)		성 명		(한글) (여권영문)
		주민등록번호
		전 화 번 호		(핸드폰)
Ⅱ. 기타사항
1. 최초 입국일		년 월 일
2. 국 적 취 득		결혼이민자 국적취득 여부 □예 □아니오
3. 결 혼 일 자		년 월 일 ※혼인신고일 기준
4. 가 족 부 양		시부모 부양자 수 : ( )명 / 기타가족(자녀포함) 부양자 수 : ( )명
5. 방 문 횟 수		최초 입국 후 총 친정방문 횟수 : ( )회 * 마지막 방문 후 한국입국일자 : 년 월 일
6. 가 정 형 편		□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 일반
Ⅲ. 친정나들이 희망자 : 총 명
□신청자 □배우자 □자녀( )명
□ 개인정보‧제3자 정보제공에 동의하며 이와 같이 신청합니다. □ 동 사업관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임을 질 것을 확약합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명) 배우자 : (서명) 의성군가족센터장 귀하
구비서류	1. 친정방문 계획서 1부 2. 결혼이민자 자기소개서 1부 3.개인정보 제공 및 이용 동의서 1부 4. 추천서 1부(공공기관, 관공서, 읍·면사무소 중 1부) 5. 결혼이민자 주민등록등본 1부 (국적 미취득일 경우 외국인등록증 앞·뒤면 사본 1부 추가) 6.결혼이민자 여권 1부(내방 시 지참) (여권 재발급 시 출입국사실확인서 1부 추가/개명했을 경우 개명 전 성명으로 출입국사실확인서 1부 추가) 7. 국민건강보험공단 발급 건강‧장기요양보험료 납부확인서 1부 (최근 3개월 이내 발급) 8. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증빙서류 1부(해당자에 한함), 한부모가족증명서 1부 (해당자에 한함)

친정방문 계획서

1. 친정방문 동반자 인적사항

번호	성 명		관계	주민등록번호 (외국인등록번호)	여권여부 (○,×)	비고
	한글	여권영문
1			신청자
2			배우자
3			자녀
4			자녀
5			자녀

2. 친정국가에 관한 사항

○ 방문국가명 :

○ 방문지(친정) 주소(영문) :

○ 방문지 긴급연락처 :

위와 같이 모국을 방문할 계획입니다.

2023년      월      일

신청인 :              (서명)

배우자 :              (서명)

의성군가족센터장 귀하

결혼이민자 자기소개서

성명 :	연락처 :
한국주소 :
친정주소(영문) :
1. 친정방문을 꼭 해야 하는 이유와 그동안 친정에 방문하지 못한 이유를 적어주세요 2. 친정방문을 하게 된다면, 방문 후 한국생활에 어떤 변화가 기대되는지 적어주세요 3. 기타 꼭 하고 싶은 말

※ 자기소개서는 1페이지를 넘지 않게 작성해주시기 바랍니다.

추 천 서

추천인 성명			추천인 소속기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실 : 핸드폰 :
추천인 소속기관 주소
피추천인(신청인)성명				신청인과의 관계
1. 신청자가 친정방문을 꼭 가야한다고 추천하시는 이유를 적어주십시오. 2. 친정방문이 신청자에게 구체적으로 어떤 도움이 될 거라고 생각하십니까? 3. 기타 꼭 하고 싶은 말
상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2023. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

※ 추천서는 1페이지를 넘지 않게 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의 및 사업 동의서 [결혼이민자 친정나들이 대상가정용]

본인은 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용, 제공, 조회하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적

- 신청인(배우자, 동반자녀) 본인확인, 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보,

기타 친정나들이 지원 등을 위한 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인정보(주소, 연락처, 이메일, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요 시 정보를 파기함

- 문서관리규정에 의거 회계 관련 서류는 최장 5년 보존

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

동의함□   동의하지 않음□

동 사업 관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임질 것을 확약하며 항공권 예매 후 취소에 대한 위약금 지급과 항공권 일정 임의변경 시 5년간 친정나들이 지원 대상에서 제외됨을 확인하였습니다.

동의함□   동의하지 않음□

※ 개인정보 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않으실 경우 친정나들이 지원 대상 선정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

2023년      월     일

신청인              서명

배우자              서명

의성군가족센터장 귀하

2023년 결혼이민자 친정나들이 소감문

결혼이민자 성명 :	연락처 :
※ 모국 방문 당시 현지 가족과 함께 찍은 사진(4장 이상)과 함께 귀국 직후 제출할 것