한국어 멘토링 사업 ‘어서와~ 한국어는 처음이지?’ 멘토 활동 신청서
멘토 인적사항
한글성명			나 이	만 세
생년월일			소 속
휴대전화
주 소
관련 자격증 및 경력(학력)	일자	내용
신청이유
위와 같이 멘토링서비스에 멘토로 활동하고자 신청서를 제출합니다. 20 . . . 신청인: (서명) 시흥시가족센터장 귀하

멘토링 서비스 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

□ 멘토링 서비스 개인정보 수집ㆍ이용동의

귀 기관이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 “개인정보 보호법” 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 기관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1) 수집ㆍ이용 목적

(1) 멘토링-한국어교육의 각종 서비스 안내 및 제공

(2) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수적 정보

개인식별정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 출신국
정보	최종학력, 비상전화, 한국어능력수준
프로그램 신청

2-2) 선택적 정보

멘토링- 한국어교육 서비스
∙신청인정보 : 이메일, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보유․이용되며, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의 2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거)

4) 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 멘토링-한국어교육 지원서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

수집․이용 동의 여부	귀 기관이 이와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) ▪ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 명확히 이해하였으며, 한국어교육 지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집ㆍ이용에 관하여 확인하였습니다.  □ 예  □ 아니오

‣ 다음 장으로 이어집니다.

□ 멘토링 서비스 개인정보 제3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

1-1) 멘토링 서비스

한국건강가정진흥원
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 멘토링 서비스 지원 관리

□ 실적관리 및 홍보

3) 제공항목

공통 정보
신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 집전화번호, 이메일
회원정보	최종학력, 비상전화, 한국어능력수준
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보

멘토링 서비스
• 신청인정보 : E-mail, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□ 예 □ 아니오

4) 제공받는 자의 보유ㆍ이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거)

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 한국어교육 지원서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 제3자 제공동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 멘토링-한국어교육 지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.  □ 예  □ 아니오

년     월     일

이름 :                   (서명)

시흥시가족센터장 귀하