아이돌보미 신청서
성 명			생년월일
연락처	(휴대폰)		양육 경험	□ 양육경험 있음 □ 양육경험 없음
	(자 택)
주 소
활동수당 수령계좌	① 은 행 명 : ② 예금주(본인) : ③ 계좌번호 :
취업취약 계층유형 (중복체크 가능)	①국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비150%이하) ④6개월 이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음 ※ 표기한 경우 홈페이지 온라인 접수 시 증빙자료 업로드
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( ) ※ 표기한 경우 홈페이지 온라인 접수 시 증빙자료 업로드
아이돌봄 관련경험, 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
영아돌봄여부	□ 영아(만3개월~36개월) □ 아동(만36개월~미취학아동) □ 취학아동(8세 이상)
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지 ※ 활동 가능 시간에 활동을 하지 못하는 경우 채용 취소될 수 있음.
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미(본인) 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 기사 및 신문 □ 인터넷(홈페이지 등) □ 홍보물(현수막, 안내문 등) □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
서 류 제 출	필 수 : 아이돌보미신청서/자기소개서/개인정보수집및이용동의서/주민등록초본 각 1부 해당자 : 자격증사본/경력증명서/취약계층 증명서류 각 1부
위와 같이 아이돌봄 신청서를 제출합니다. 신청일 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

센터명	임실군가족센터	등록 NO.	2023 -

자기소개서

○ 아이돌보미 지원동기(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 기입)

○ 아동 양육 활동에 있어 본인의 장점 및 단점

○ 아동 양육에 가장 중요하다고 생각되는 것

2023.     .      .

작성자             (서명)

※ 작성요령: 위 양식에 따라 분량은 A4용지 1매 이내로 작성

개인정보 수집 및 이용 동의서

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2023년     월      일

동의자  성명 :             (서명)