“ 아동이 행복한 도시 연제, 아동친화도시 조성을 위한”

‘주민참여 100인 온라인 원탁토론회’참가신청서

신 청 자 정 보
성 명		생년월일(성별)	(남, 여)
본인 핸드폰 번호		보호자 핸드폰 번호 (아동의 경우)	(관계: )
소 속 (학교, 단체명)		학년 (아동의 경우)
주 소	(동 까지만 작성)	이메일주소
부산광역시 연제구 아동친화도시 조성을 위한 100인의 온라인 원탁토론회 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 부산광역시 연제구청장 귀하

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연제구청에서는 「아동친화도시 조성을 위한 주민참여 원탁토론회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다.  다음 사항에 대해 읽어보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

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수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 전화번호, 이메일, 보호자(학부모)의 성명, 전화번호	원탁토론회 안내, 아동요구 확인조사, 활동기록 유지, 아동관련 정책 정보 안내 및 참여	5년

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동의			비동의

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수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
신청자의 성명, 학교, 학년, 활동사진, 활동내용 등	원탁토론회 활동에 대한 기록 및 홍보 등	5년

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동의			비동의

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제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유 및 이용기간
원탁토론회 운영 위탁업체	원탁토론회 운영	신청자(보호자)의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 전화번호	1년

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※ 만14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의∙서명이 필요합니다.

※ 위의 신상정보에 대해서는 『개인정보보호법』에 따라 보호되며, 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 아동친화도시 조성을 위한 주민참여 원탁토론회 참가를

신청합니다.

년     월     일

신청자(본인)     성명                (서명 또는 인)

법정대리인      성명                (서명 또는 인)

연제구청장  귀하