실 습 신 청 서

￮ 실습기관: 이천시건강가정․다문화가족지원센터

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

[실습생 프로파일]

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

[개인정보 동의서]

개인정보 수집·활용·제공 동의서

이천시건강가정·다문화가족지원센터에서는 사회복지현장 실습과정에 실습생으로부터 취득한 개인정보 수집·활용·제공을 위하여 개인정보보호법 제 15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 관한 세부 내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	실습생 서류 및 면접심사를 통한 선발 사회복지현장 실습 계획, 평가 사회복지현장 실습 확인서 발급
수집·이용되는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처(자택, 휴대전화), 학교, 학과(년)
개인정보의 보유 및 이용기간	- 실습 미확정 : 선발 전형이후 즉시 파기 실습 확정자 : 실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기
정보주체의 권리 (동의 거부권) 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등을 거부 시 강사료 지급 등의 제한을 받으실 수 있습니다.
		□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자	한국사회복지사협회
제3자 제공정보 및 제공목적	사회복지현장 실습 확인
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호(자택, 휴대전화), 학교, 학과(년)
개인정보의 보유 및 이용기간	실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기
정보주체의 권리(동의 거부권)	개인정보,고유식별번호 제3자 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등을 거부시 프로그램(서비스)지원에 제한을 받으실 수 있습니다.
		□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 귀하의 사회복지 실습과정 활동내용 및 사진의 센터 소식지 및 홈페이지 게재, 실습 이후 복지관 자원봉사 참여 활동 소개 및 홍보(이메일, 전화, 단문 메시지 등)하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의함을 확인합니다.

년     월      일

성명 :               (인 또는 서명)

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