대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)	○○○센터	담당자 (전화번호)	홍길동 팀장 (02-1234-5678)
추천 대상자		서비스 유형	□ 취약·위기가족 지원사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이 가구 □ 청소년부모 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 가족센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 취약·위기가족 지원사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 계 양 구 가 족 센 터 장 귀하
첨부서류
선정결과 회신 동의	□ 동의(선정결과 공문발송)			□ 동의하지않음(선정결과 유선전달)

사례관리 의뢰서
의뢰기관				의뢰날짜
담 당 자				연 락 처
대상자 성명			연 락 처		(집) (H. P.)
생 년 월 일
주 소
가구유형	□ 부부중심가구 □ 3세대가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 소년소녀가구 □ 노인부부가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼모･부가구
수급유형	□ 일반가구 □ 저소득가구 □ 차상위가구 □ 조건부/조건유예수급가구 □ 수급가구 □ 기타( )
사례요약
의뢰/요청내용
첨부자료