『한방항노화 웰니스 코디네이트양성교육』신청서	접수 번호

신청인

성   명

(한글)

사      진

(3.5㎝×4.5㎝)

(한자)

성   별

생년월일

전화번호

자  택 :

휴대폰 :

e-mail

도로명 주소

농촌체험 활동 여부

여  □

부  □

영농규모

분야(작목)

재배면적(㎡)

소유

임차

소유

임차

영농장소 :        시(군)        읍(면)        리        번지        외      개소

농업 및 약용작물 관련 단체

가입 활동 여부

단체명

가입연도

(직  위)

신청동기 및

교육이수 후 향후계획

신청서에 기재된 사항은 사실과 다름이 없으며, 기재 사실이 허위로 판명될 때에는

어떠한 처분에 대하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

수집한 개인정보는 교육수료 확인을 위하여 5년간 보관합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까    □동의  □동의하지 않음

2020년    월     일

신청자  성명             (인)

산청군수 귀하

개인정보활용동의서

□ 참가 사업명 :

□ 학습자 출석번호 :

□ 인적사항

본 인	성 명		생년월일
	전화번호		휴대번호
	주 소

본인은 경상남도가 시행하고 있는 사업명의 관리와 평가를 위하여 아래의 개인정보를 수집할 것임을 확인하였고, 상기 프로그램과 관련하여 해당정보를 사업관리기관(경상남도평생교육진흥원) 및  교육훈련기관(기관명 기입)에 제공하여 활용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보수집범위

개인정보	출석번호, 성명, 성별, 생년월일(주민번호), 연락처, 최종학력, 현재 직업상태(정규직 피고용중, 비정규직 피고용중, 자영업/기업경영, 학생, 무직, 은퇴 등), 현 직장(가장 최근 직장) 근무유형
수료정보	수료여부, 출석률
취(창업)정보	취(창)업여부, 취(창)업일자, 회사명, 회사주소, 직장근무유형, 세부담당업무, 프로그램관련 취(창)업 유무, 고용형태
자격증취득정보	프로그램관련 자격취득유무, 자격증명, 자격증 취득일
사회환원 활동정보	사회환원 활동 참여 유무, 활동횟수, 활동내용

2020년      월     일

작 성 자 : _______________(인)