코로나바이러스 19 관련 자가문진표(회수용)

본 자가문진표는 ‘가족이 함께하는 마음톡톡! 사랑톡톡! 가족캠핑’에 참가하는 여러분들의 안전을 위해서 스스로 확인해 보시고 건강상 이유로 참석이 제한되시면 그에 맞는 조치를 하시도록 도움을 드리는 보조 자료입니다.

문진표는 7월 27일 기준으로 하여 작성해 주시고 각 가족성원 따로 따로 작성하여 센터로 보내주시거나 담당자 핸드폰으로 사진전송해 주시기 바랍니다.(7월 31일까지 제출)

㉮ 최근 확산되고 있는 코로나바이러스 19 예방을 위해 해외 방문 여부 및 접촉자 등 과

의 관계 여부에 대해 확인해 보시도록 제작되었습니다.

㉯ 이하 문항 중 “예”에 해당되는 답변이 하나라도 있는 경우 가족캠핑 참가에 어려움을

양해 부탁드립니다.

작성기준일	2020년 7월 27일(월)
신청가족대표		연 락 처

문1. 해외에서 입국 후 14일이 미 경과하였습니까?

① 예	② 아니요

①‘예’를 응답한 경우 설문 종료	②‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문2로 계속

문2. 해외에서 입국 후 14일이 미 경과한 가족 구성원 (또는 동거인)이 있습니까?

① 예	② 아니요

①‘예’를 응답한 경우 설문 종료	②‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문3로 계속

문3. 질병관리본부로부터 귀하가 코로나 바이러스 19 확진자(또는 접촉자)와 접촉한

사실이 있다는 연락을 받으신 적이 있으십니까?

① 예	② 아니요

①‘예’를 응답한 경우 선문 종료	②‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문4로 계속

문4. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?

① 예	② 아니요

①‘예’를 응답한 경우 문4-1로 설문진행  ②‘아니요’를 응답한 경우 설문종료

문4-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등으로 치료를 받지 않았거나,

병원 등에 진료 또는 투약한 적이 있는데 아직도 증상이 있습니까?

① 예	② 아니요

☞ ①‘예’를 응답한 경우  ☏ 1339로 연락하여 반드시 확인하시기 바람

②‘아니요’를 응답한 경우  ☞  해당 교육이나 행사에 참석 가능

작성자 :             (서명)

※ 만14세 미만은 보호자가 작성해 주시기 바랍니다.