붙임 1		신청서(안)

‘함께키움 공동육아’ 신청서
모 임 명
신 청 인 (리 더)	성 명						전화번호
	이메일
	주 소
구성 유아수	명					평균 연령		만 세
참여가족 (부모, 아동)	보호자명	아동명		생년월일	성별	주소				전화번호
	김**	○○○		05.5.21	여					010-1234-5678
		○○○		05.5.21	여					010-1234-5678
		○○○		05.5.21	여					010-1234-5678
	박**	○○○
	최**	○○○
		○○○
1. 함께키움 공동육아 활동 2020년 6월 ~ 2020년 11월 진행 □ 동의함 2. 세부계획서 내용으로 반드시 활동해야 함 □ 동의함 (변경 시 센터 승인 후 익월 일지 제출 시 함께 제출) 3. 활동에 대한 증빙자료 및 서식 매월 제출 □ 동의함 4. 공동육아 관련 행사에 1인 이상 필수 참석 □ 동의함 (※ 미 참석 시 선정 취소) 정선군 건강가정・다문화가족지원센터의 ‘함께키움 공동육아’의 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인: (인)

함께키움 공동육아 세부 계획서

▢ 모임명 :

▢ 모임소개 및 활동목적

3줄 이내로 요약

▢ 참여자 명단

연 번	성 명	서 명	비 고
1			활동 리더
2
3
4
5
6
7
8
9
10

▢ 세부 일정 계획

내 용	월별 활동명		세부 내용 및 추진 방법
	6월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
	7월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
	8월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
	9월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
	10월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
	11월	정기 활동
		외부전문가
		현장 학습
※ 세부계획서 내용으로 반드시 활동해야 함(변경 시 센터 승인 후 익월 일지 제출 시 함께 제출)

2020 공동육아 참여 개인정보 수집․이용․제공 동의서

정선군 함께키움 공동육아사업 신청서 등에 작성·제출된 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 수집된 개인정보는 본 수집․이용의 목적 외에 사용되지 않습니다.

① (개인정보의 보유목적) 공동육아 활동신청서, 계획서 및 활동일지(증빙포함) 등 공동육아활동 및 운영에 관련하여 작성·기록하는 모든 개인정보는 관련 업무를 위해 필요합니다.

② (개인정보의 수집항목) 공동육아사업 운영을 위해 필요한 개인정보 항목은 다음과 같습니다. (※ 신청서 제출 시 작성한 자료 / 모임 활동리더의 경우 계좌내역 / 활동일지에 제출하는 월별 활동사진)

수집항목	‣ 공동육아참여 신청서 상 제출한 참여자 개인정보 - 보호자 성명, 영유아 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화(휴대폰)번호 ‣ 활동리더 이메일 주소 및 보조금 수령을 위한 본인명의 계좌내역(통장사본 포함) ‣ 공동육아 활동일지 상 제출내용 및 활동사진

③ (개인정보의 제3자 제공) 공동육아사업 이외의 목적으로 제3자에게 제공하거나 사용하지 않습니다.

④ (개인정보의 보유 및 파기) 제공된 개인정보는 3년 동안 보유하며, 보유기간 동안 공동육아 사업 안내, 정보 제공 등에 활용되며, 보유기간 만료 후 즉시 파기됩니다.

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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 정선군 공동육아사업 참여에 따라 원활한 사업진행을 위하여 정선군 및 정선군 건강가정・다문화가족지원센터의 개인정보처리자가 수행하는 정보의 수집·이용·제공 및 활용 등 제반 처리절차에 동의합니다.

2020년    월    일

모임명:              리더 :             (서명 또는 날인)

정선군건강가정다문화가족지원센터장 귀하