여성1인 가구 SS(safe Singles)존 사업

여성안심홈세트 신청서

신청자	성 명				주거형태		다가구 / 다세대 / 임대아파트 / 기타( )
	연 락 처				계약형태		전세 / 월세
	주 소	서울특별시 은평구
신청물품	기본 사항 (2개)			선택1. 집 주인 동의 필요 / 택 1개				선택2. 집 주인 동의 불필요 / 택 1개
	본인 직접설치		기사 방문설치	기사 방문설치				본인 직접설치
	1. 창문스토퍼		2. 현관문 안전고리	3. 비디오폰 ( )		4. 방범창 ( )		5. 창문경보 스토퍼(복합형) ( )	6. 현관문 열림센서 ( )
확 인 사 항	1. 집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : (서명) / 연락처 : ) 본 사업은 여성1인 가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 2,3,4번 설치에 대해 동의하신다면 서명해주시기 바랍니다. (임대차계약서 상의 집 주인과 동일하여야 합니다.)
	2. 현장실사 가능한 일시 ( ) ※ 예시 : ○월 ○일(월~금) 오전 또는 오후 ① 현장실사에 따라 품목이 변경될 수 있습니다. ② 4종 세트 선택 방법 - A세트 : 기본사항(2개) + 선택1(3~4번중 택 1개) + 선택2(5~6번중 택 1개) - B세트 : 기본사항(2개) + 선택2(5번+6번=2개) ※ 기타 특별한 경우 선정심사위원회의 결정을 따른다.
	3. 제출서류 : 신청서, 신분증 사본, 임대차계약서 사본 각 1부.
【여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 여성안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 여성1인가구 안심홈세트 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 은평구 우선지원기준, 현장실사 등에 따라 최종선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 은평구청장, 은평구 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하