남구 주거안심취약1인가구 세이프-홈 지원 사업 신청서

신청자 정보	성 명		주거형태		□ 다세대주택 □ 원룸 □기타( )
	연 락 처		계약형태		□ 전세(보증금 원) □ 월세(보증금 원)
	주 소
신청물품 ※ 신청 물품에 □ 해주세요.	안심홈세트1 (개인정보지우개, 디지털 도어벨)			안심홈세트2 (개인정보지우개, 홈 CCTV, 창문 경보기 스토퍼)
	□			□
제출서류	□ 신청서 □ 주민등록등본(6개월이내 발급분) □ 임대차계약서 □ 한부모가족증명서(필요시) ※ 제출서류에 □ 해주세요.
【주거 안전 취약 1인가구 안심 홈 지원물품 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 주거 안전 취약 가구 안심 홈 물품 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전취약1인가구 세이프-홈 지원사업 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정 정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다. (동의하지 않는 경우 서류로 제출할 수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 우선지원 기준에 따라 최종 선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인 하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거 안전 취약 1인가구 세이프-홈 지원 사업 물품을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 대구 남구청, 대구남구가족센터장 귀하