【붙임 2. 지원신청서】

도봉구 여성친화도시 서포터즈 지원신청서

*성 명			*생년월일
*주 소					이 메 일
*연 락 처	자 택				휴 대 폰
	직 장				팩 스
직 업	※ 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.
관심분야	- 일자리 및 사회참여분야 ( ) - 지역사회 안전 ( ) - 가족친화 환경( ) - 도시환경분야 ( )
유사활동 경 험	활 동 기 간			활 동 내 용
	～
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개인정보 수집 및 이용 목적	【개인정보 수집항목】 ⋅필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ⋅선택항목 : 이메일, 직업, 직장명, 유사활동경험 【개인정보 이용목적】 ⋅여성친화도시 주민참여단 모집에 따른 본인 확인 및 선정 이용 ⋅여성친화도시 조성을 위한 의견청취 등에 이용 ⋅구정 홍보 안내
개인정보의 보유 및 이용기간	⋅수집된 개인정보는 서비스 제공을 위하여 3년간 보유하며, 이후에는 DB에서 삭제합니다.(단, 본인의 동의 연장가능) ⋅정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다. 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간동안은 보관할 수 있습니다. ⋅신용정보의 수집/처리 및 이용 등에 관한 기록 : 3년(신용정보의이용및보호에관한법률) ⋅본인 확인에 관한 기록 : 6개월(정보통신망이용촉진 및 정보보호등에관한법률)
개인정보 제공 거부에 따른 제한사항	⋅귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부시 여성친화 도시 서포터즈 선정 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.
※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용하지 않을 것이며 개인정보 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
▶ 본인은 상기내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 작성일자 20 년 월 일 동의자 (인/서명)

※ 위원선정은 자체심사를 통해 결정됩니다.

본인은 도봉구 여성친화도시 서포터즈로 참여하고자 위와 같이 신청합니다.

2020년     월      일

신청인  :             (서명 또는 인)

도봉구청장 귀하