센터명	대구남구건강가정다문화가족지원센터	등록 No.

[서식 6호]

아이돌봄 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 있다 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주 본인
관련 법령에 따른 해당자 (중복체크가능)	□ 국가유공자법에 따른 취업지원 대상자 □ 장애인 (등급____) □ 해당사항없음 *표기한 경우 증빙자료 제출
자격증 소지 *표기한 경우 증빙자료 제출	□보육교사 자격증 □간호사 자격증 □유치원정교사 자격증 □장애아관련 자격증 □초등학교 정교사
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예(해당사항 있음) □ 아니오(해당사항 없음) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
활동가능구역 (중복체크 가능)	□봉덕동 □이천동 □대명동 □구역 무관 (활동가능구역에 우선 연계 되지 않을 수도 있음)
활동희망형태	□ 생계를 목적으로 한 직업형 □ 시간에 구애받지 않는 여가 및 봉사형
활동가능시간	□평일(오전/오후/야간) □주말(토/일/국·공휴일) □7-9시 □ 9-16시 □9-18시 □16-20시 □ 20-22시 (중복체크 가능)
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2021 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)