센터명	수성구건강가정다문화가족지원센터	등록 No.

아이돌보미 활동 지원신청서

사 진 (3x4cm~4x5cm)		이 름			주민등록번호		-
		연 락 처		(휴대폰, 필수) (자택)
		거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
		취업 취약 유형 (중복체크가능)		① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역	* 활동가능지역에 활동하지 못하는 경우, 채용취소 될 수 있음.
활동가능시간	요일 : □ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일 시간 : 오전 □ 6시~8시 □ 8시~10시 □ 10시~12시 오후 □ 12시~14시 □ 12시~14시 □ 14시~18시 저녁 □ 18시~22시 심야 □ 22시~24시 □ 24시~2시 □ 2시~4시 □ 4시~6시 기타 □ ( ) * 활동가능시간에 활동하지 못하는 경우, 채용취소 될 수 있음.
돌봄가능 아동연령	□ 종일제연령(3개월~36개월) □ 미취학아동(36개월~7세) □취학아동(8세~12세)
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③공동육아시설 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 홍보물 □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
해당자 : 자격증사본 1부/ 경력증명서 1부/ 취약계층 증명서류 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)