2025년 구리시가족센터 1인가구 병원 안심동행 사업 활동인력(동행인) 지원 신청서
성 명						성 별		남 / 여
생년월일
연 락 처	(핸드폰) : (자택) :
거주지 주소
이메일 주소
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (국가자격증 - 요양보호사, 사회복지사, 간호조무사 중 1개 이상 필수)	자 격 증 명		취 득 일				발행기관
우대사항	우대자격
	□ 요양보호사 □ 사회복지사 1급 □ 사회복지사 2급 □ 간호조무사				□ 아이돌봄지원사업 아이돌보미 □ 노인맞춤돌봄서비스 생활지원사 □ 해당 관련학과 전공자
활동경험 이력사항 (직업경력, 봉사활동 등)	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역	□ 구리시만 가능 □ 상관없음(인근 시 혹은 서울지역)
활동가능시간	□ 반일제(주 20시간) ※ 병원 동행 업무 시간에 따른 08:00~17:00 내 탄력근무 발생
지원경로	□ 관련보도자료 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원동기(특기/강점 등)

자 기 소 개 서

이름
자기소개
지원동기
성격 장·단점
봉사활동 및 경력사항
직무에 대한 이해·계획
계획·포부

개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집·이용 목적

(1) 병원 안심동행 사업 활동인력(동행인)의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 주민등록번호, 동거여부), 계좌번호

(3) 우대사항과 관련된 자격정보

3) 보유·이용기간

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준 영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 병원 안심동행 사업 활동인력(동행인) 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 병원 안심동행 사업 서비스지원 활동을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

이름 :              (서명)

구리시가족센터

개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 가족센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 제공항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 주민등록번호, 동거여부), 계좌번호

(3) 우대사항과 관련된 자격정보

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준 영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 병원 안심동행 사업 활동인력(동행인) 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 병원 안심동행 사업 서비스지원 활동을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

이름 :              (서명)

구리시가족센터