[첨부 1] 실습 신청서

실습 신청서
성 명					성 별	남 / 여
생년월일		학교명/전공				학년/학기
거주지 주소
연 락 처	(핸드폰) : (긴급 연락처) :
이메일 주소
이수 전공과목 (해당 시‘○’표시 )	교과목명		이수 완료	현재 이수	교과목명			이수 완료		현재 이수
	인간행동과 사회환경				사회복지행정론
	사회복지실천론				사회복지실천기술론
	사회복지정책론				사회복지개론
	사회복지조사론				지역사회복지론
	사회복지 윤리와 철학				프로그램 개발과 평가
	사회복지법제론				기타(내용 작성)
활동경험 및 이력사항 (자원봉사, 실습 등 기입 )	기 간			기 관 명			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월

상기인은 위와 같이 금천구가족센터에서 사회복지실습을 신청하고자 합니다.

2025년     월      일

신청인                  ( 서명 )

[첨부 2] 실습생 프로파일

실습생 프로파일

1. 사회복지를 전공하게 된 동기

2. 실습 기관 지원 동기

3. 자신의 강점과 약점

4. 실습을 통해 성취하고자 하는 목표

5. 실습 후 계획

6. 슈퍼바이저에게 바라는 점

7. 그 외

※ 본 내용은 최대 2페이지 이내로 추가하여 작성 가능합니다.

[첨부 3] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

금천구가족센터 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 사회복지 실습교육 운영

○ 실습생 개인식별 및 실습에 따른 이력관리 등

2) 수집 항목

○ (필수) 실습생의 성명, 성별, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 주소

○ (선택) 사업보고 및 내부 책자 발행을 위한 실습 사진 및 영상자료 등

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 사회복지현장실습 일로부터 최대 5년

○ 통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 서울시, 금천구, 위탁법인, 한국사회복지사협회 등

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 실습생의 개인 식별 및 이력관리, 실적관리, 홍보 등

3) 수집 항목 - 실습생의 성명, 성별, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 주소

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

상기인은 위 ‘개인정보 수집ㆍ이용 동의’ 및 ‘제3자 정보제공 동의’를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 금천구가족센터 정보 확인 부족 등으로 인해 실습활동에 제한될 수 있습니다.

2025년        월        일

성명 :               (서명)

금천구가족센터장 귀하