『유니세프 경남후원회_희망키트』 신청서
가족대표 (결혼이민자)			연 락 처
출 신 국			주 소 (도로명주소)	창원시 구
가 족 수		명	자녀나이	세, 세, 세
개인정보 수집 · 이용 · 제3자 제공동의서
개인정보 수집‧이용 내역	1. 수집·이용 목적 - 센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력관리 - 센터 사업 홍보를 위한 홈페이지, 언론사 등 행사(교육) 사진 배포 2. 수집항목 : 성명, 연락처, 주소, 출신국, 초상권 3. 보유·이용기간 : 문서관리_5년(서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기) 가족지원통합서비스 및 가족서비스실적시스템 관리_준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
개인정보 제3자 제공 내역	1. 제공 받는 자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 창원시, 언론사, 유니세프 경남후원회 2. 제공 받는 자의 이용 목적 : 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력 관리, 센터 및 사업 홍보 3. 수집항목 : 성명, 주소, 연락처, 행사관련 사진 초상권 4. 제공받는 자의 보유·이용기간 : 해당서비스 지원기간(해당 문서보관기관 경과 후 파기) ※ 단, 가족지원통합서비스 및 가족서비스실적시스템 관리에 한해 준영구(사회복지사업법 제6조의 2)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
※ 귀하의 개인정보 수집∙이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 창원시건강가정다문화가족지원센터의 서비스 이용이 제한 또는 불가합니다.
위와 같이 프로그램 참가를 신청하며, 개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 창원시장[건강가정다문화가족지원센터장] 귀하