진천군건강가정□다문화가족지원센터 개인정보 수집□이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성 명		생년월일						□ 남 □ 여
	주 소
	연락처				이메일		*뒷면에 내용이 이어집니다.
	건강가정지원센터 홈페이지 아이디
	가족특성	□다문화가족		□장애인가족				□군인가족
		□교통사고피해가족		□북한이탈가족				□해당사항 없음
	가족구조	□1인가족		□부부가족				□부모+자녀
		□조부모+한부모+자녀		□조부모+손자녀				□조부모+부모+자녀
		□조부모+한부모+자녀		□그 외 친족가족				□비혈연가족(시설거주)

* 가족구성원 모두 기재

동 반 가 족	성 명	생년월일	가족관계	성 별
			부	□ 남 □ 여
			모	□ 남 □ 여
			자	□ 남 □ 여
				□ 남 □ 여
				□ 남 □ 여

1) 수집∙이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 진천군건강가정‧다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

(4) 서비스 진행 중 촬영된 사진정보의 홈페이지 및 SNS서비스 상 게재 활용

2) 수집항목

2-1) 필수정보

신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거사항
가 족 정 보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
제 출 서 류	해당없음
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

2-2) 선택정보

사진촬영 및 촬영된 사진 활용에 대한 동의
∙ 프로그램 진행 중 촬영된 사진을 진천군건강가정‧다문화가족지원센터(이하 센터) 홈페이지 및 SNS서비스 에 게재 활용합니다. ∙ 사진에 대한 저작권은 센터에 있습니다. ∙ 센터 사업 외 목적으로 사용하지 않으며 촬영된 자의 요청이 있을시 즉시 폐기하도록 합니다.
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?	☐ 예 ☐ 아니오

3) 보유∙이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 진천군건강가정‧다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.
법정대리인 성 명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관 계

5) 제3자 정보제공 동의

(1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터, 업무협력 기관

(2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

(3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

(4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 – 준영구

* 뒷면에 내용이 이어집니다.

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.	☐ 예 ☐ 아니오

*뒷면에 내용이 이어집니다.

6) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 진천군건강가정‧다문화가  족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은「진천군건강가정‧다문화가족지원센터 개인정보 수집∙이용 동의서(서비스 신청용)」의 내용을   명확히 이해하였으며, 건강가정‧다문화가족지원 서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집∙이용 하는  것에 동의합니다.

년       월       일

성  명 :                  (서명)

진천군건강가정‧다문화가족지원센터 귀하