공모전 참여 신청서
참여경로		① 센터 홈페이지 ② ＳＮＳ ③ 공모전 홍보지 ④ 현수막 ⑤ 지인소개 ⑥ 기타( )
기본사항	신청자	성 명	(예시 : 김건강)	생년월일	년 월 일
		연락처		이메일
		주 소
	참여가족	가족특성	①다문화가족 ②비다문화가족 ③1인가족 ④맞벌이 ⑤기타( )
		가족관계	성 명	성 별		생년월일
활동내용	제목	예시)우리가족 이렇게까지 000(요리, 힐링, 봉사, 운동, 동식물키우기 등등) 해봤다!
	사연
	사진
위와 같은 내용으로 가족사랑 공모전에 참여합니다. 2020년 월 일 신청자 : (인) 남양주시건강가정다문화가족지원센터장 귀하

2020 남양주시건강가정·다문화가족지원센터 지역공감 온라인 가족축제 온앤오프

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서(안)

남양주시건강가정다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집 이용 목적

① 가족에 대한 서비스 정보제공

② 건강가정･다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 홍보

③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리

수집항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 참여경로
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일

보유 및 이용기간

(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 사진, 영상활용에 대한 동의

활용 목적	프로그램 진행 및 책자 발간
활용처	센터 홈페이지, 책자, 언론 보도 등
참고	제출된 사연과 사진은 비상업적인 용도로 활용됨

※ 위의 사진, 영상 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정･다문화가족지원센터
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ③ 건강가정･다문화가족지원센터 관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원)
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

-위 항목의 개인정보수집 이용에 동의합니다. □

-위 항목의 개인정보제3자 제공에 동의합니다. □

-위 내용을 숙지하였으며, 사연 및 사진, 영상활용에 동의합니다. □

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)     법정대리인      성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인과 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

남양주시건강가정다문화가족지원센터 귀하

지역공감 온라인 가족축제 온앤오프 참여자 설문조사

지역공감 온라인 가족축제 온앤오프에 참여해 주신 여러분께 진심으로 감사드립니다.

여러분의 의견을 조사하여 더 나은 프로그램을 진행하기 위해 몇 가지 질문을 드리오니 답해주시기를 바랍니다!

다음 문항을 읽고 자신의 생각과 가장 가까운 곳에 ∨표 해주세요.

1. 지역공감 온라인 가족축제 온앤오프 프로그램에 만족하시나요?

①전혀그렇지않다→1-1)로이동   ②그렇지않다   ③보통이다   ④그렇다   ➄매우그렇다

1-1) 본 프로그램에 불만족 하신다면 그 이유는 무엇인가요

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2. 이후 남양주시건강가정다문화가족지원센터 프로그램을 다시 이용하실 생각이 있으신가요?

①전혀 그렇지않다   ②그렇지않다   ③보통이다   ④그렇다   ➄매우 그렇다

①전혀그렇지않다	②그렇지않다	③보통이다	④그렇다	➄매우그렇다

3. 다음은 온앤오프 사업이 어떤 효과가 있었는지 확인하는 질문입니다.

3-1)

세부 항목	프로그램 참여 전					프로그램 참여 후
①우리 가족은 가족끼리 대화가 잘된다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄
②우리 가족은 문제를 함께 잘 해결하려고 노력한다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄
③우리 가족은 서로 친밀하게 느낀다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄

3-2)

세부 항목	프로그램 참여 전					프로그램 참여 후
①우리 가족 구성원들은 진정으로 서로를 보살핀다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄
②나는 진정으로 우리 가족을 소중하게 여긴다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄
③나는 전적으로 우리 가족에게 의지할 수 있다	①	②	③	④	➄	①	②	③	④	➄

4. 남양주시건강가정다문화가족지원센터에 하고 싶은 말이나 바라는 점

조사에 참여해 주셔서 감사합니다