프로그램 신청서

[강원도 보조금 지원사업 결혼이민자 취업지원]

( “ 다문화이해강사 양성과정 ”)

■ 프로그램 신청

	성명	성별	생년월일		서명
거주시군			연락처
주소

■ 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

수집 ·이용·제공목적	제 3자 정보 제공받는 자	수집 ·이용· 제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 이용목적	개인정보 보유․ 이용기간
가족에 대한 서비스 정보 제공 건강가정･다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리	여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 타 다문화가족지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관, 건강가정지원센터	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 직장, 프로그램사진 등	· 개인식별 및 서비스 이력관리 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사 · 건강가정･다문화가족지원센터 관리 □ 실적관리 및 홍보 □ 관할지역 센터지원 · 다문화가족지원센터 서비스 제공	준 영구
위 개인정보 제공동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 센터 프로그램의 가입 및 이용이 제한될 수 있음. 본인 직접 서명해야 하며 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요하며 이를 어길시 법 적인 처벌을 받을 수 있음.(대리서명 불가)
※ 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집․이용․제3자 정보제공에 동의합니다. ■ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

2020.    .    .

신청인 :                  (서명)

속초시건강가정․다문화가족지원센터

설문 조사(희망 프로그램)

여러분의 의견을 조사하여 더 나은 프로그램으로 발전시키기 위해 몇 가지 질문을 하오니 바쁘시더라도 성의껏 답해주시기를 부탁드립니다.

속초시건강가정․다문화가족지원센터

✿ 다음 란에 ∨표 하거나, 여러분의 주관적 의견을 적어 주세요.

연 령	( )세
희망하는 교육프로그램 (자격증 포함)
희망하는 문화프로그램
희망하는 취미생활프로그램
이용가능한 시간대

☀ 끝까지 답변해 주셔서 진심으로 감사드립니다

속초시건강가정․다문화가족지원센터

만족도 조사

그동안 프로그램에 참여해 주신 여러분께 진심으로 감사드립니다.

여러분의 의견을 조사하여 더 나은 프로그램으로 발전시키기 위해 몇 가지 질문을 하오니 바쁘시더라도 성의껏 답해주시기를 부탁드립니다.

속초시건강가정․다문화가족지원센터

✿ 다음 문항을 읽고 자신의 생각과 가장 가까운 곳에 ∨표 해주세요.

문 항	매우 그렇지 않다 (1점)	그렇지 않다 (2점)	보통 이다 (3점)	그렇다 (4점)	매우 그렇다 (5점)
1. 프로그램은 나의 한국 정착생활에 도움이 된다.
2. 프로그램은 잘 진행되었다.
3. 프로그램 진행 환경은 만족스러웠다.
4. 프로그램 진행 시간은 참여하기에 적절하였다.
5. 프로그램 진행 과정은 전반적으로 만족스러웠다.
6. 기회가 된다면, 다른 프로그램에 또 참여하고 싶다.
7. 다른 사람들에게 본 프로그램 이용을 권하고 싶다.

✿ 다음 란에 ∨표 하거나, 여러분의 주관적 의견을 적어 주세요.

성 별	☐ 남 ☐ 여		연 령	만 ( )세
혼인여부	☐ 미혼 ☐ 기혼 (자녀수 ____ 명)
도움이 되었던 점
개선해야 할 점
희망하는 내용
이용가능한 시간대

☀ 끝까지 답변해 주셔서 진심으로 감사드립니다

속초시건강가정․다문화가족지원센터