센터명	영주시건강가정·다문화가족지원센터	등록 번호	2021-

이 름		생년월일
연 락 처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
이메일 주소				차량 유무	①유( ) ②무( )
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
최종 학력	□중졸 이하 □고등학교 졸업 □ 전문대졸 □ 대학교 졸업 이상
활동 가능시간	□ 평일만(가능 시간) □ 언제든지(주말도 포함) (인) ※16시~21시까지는 필수 가능하여야 함
활동 참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □홍보물 □기타 ( )
취업 취약계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급 : ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 ( ) □ 유치원정교사 ( ) □초등학교 정교사 ( ) □ 간호사 ( ) □ 장애아관련 자격증 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 1. 주민등록등본 1부(거주지 확인 후 반환). 2. 아이돌보미 채용관련 개인 정보 및 민감 정보 수집·이용 동의서 1부. 3. 자격증사본 1부/경력증명서 1부(해당자).
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌봄 신청서

영주시건강가정 ․ 다문화가족지원센터장

아이돌보미 채용관련 개인 정보 및 민감 정보 수집 이용·동의서

영주시건강가정ㆍ다문화가족지원센터는 아이돌보미의 신규채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

<개인 정보 수집·이용 동의서>

1. 개인 정보 수집･이용 목적 : 채용 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

2. 개인 정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력･경력･자격사항, 수당계좌

3. 개인 정보의 보유 및 이용기간 : 채용심사기간(2021. 04. 30까지)에만 보유, 이용, 보관됩니다.

4. 동의 거부권리

- 위 개인 정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인 정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

<민감 정보 수집·이용 동의서>

1. 민감 정보 수집･이용 목적 : 아이돌보미 결격 사유 조회

2. 민감 정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소

3. 민감 정보의 보유 및 이용기간 : 아이돌보미 결격 사유(2021. 04. 30까지)시에만 사용

4. 동의 거부권리

- 위 민감 정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 민감 정보는 아이돌보미 결격 사유 조회 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(  ),  동의하지 않음(   )

민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(  ),  동의하지 않음(   )

2021년     월     일

이름 :            (서명)

영주시건강가정ㆍ다문화가족지원센터 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출