센터명	연계 등록번호
제천시건강가정·다문화가족지원센터	2021-

아이돌봄신청서

이 름		주민등록번호					-						사진 (3개월 이내 사진)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소				학력				연령			종교
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 초·중고 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항											기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동 가능지역					자차운행 가능여부					□예 □아니오
활동 가능시간	□ 언제든지 □ 주말, 공휴일 □ 야간 □ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) >
활동 참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유( ) □ 기타 ( )
컴퓨터활용능력	□ 상 □ 중 □ 하
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2021 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(1매 이내)

- 자기소개, 활동사항, 지원사유, 관련 경력, 지원분야에 대한 본인의 비전과 생각 등을 작성

- 글씨크기 : 11, 줄간격 160%, 글씨체 : 신명조, 글자색 : 검정

2021.   .   .

작 성 자 : OOO

	아이돌봄지원사업 개인정보 수집․이용․ 제 3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는자

제천시건강가정·다문화가족지원센터, (충북아이돌봄서비스 모니터링단)
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 수집･이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준

(3) 아이돌봄서비스 활동 및 서비스 제공 이력

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌봄서비스 활동 및 서비스 이용에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 및 개인정보 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌봄서비스 모니터링을 위해 위의 개인정보를 수집･이용․ 제공 하는 것에 동의합니다.

2021 년    4   월       일

이름:              (서명)

제천시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하