개인정보 활용 동의서

서초구가족센터에서 사회복지현장실습 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조」의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다.

이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내 드리오니, 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 센터에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 센터에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 센터 실습 지원 시 면접관에게 정보 제공

나. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 지자체 보고 및 활동 이력 보고 유관기관 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 학력사항, 연락처, 연령 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 1차 서류시 전자메일로 접수만 접수를 받기 때문에 사본으로 원본을 보관이 아님으로 해당사항이 아님.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

년         월          일

동의자                            서명 또는 인

실 습 신 청 서

◎ 실습생 인적사항

성명			생년월일
연락처			이메일
학교명			학과/학년
주소
◎ 실습 지원 내용
실습 신청동기
기관 선정이유
실습 포부
◎ 경력 유무(기관명, 진행기간(총일수), 활동업무 구체적으로)
자원봉사
인턴(기타)
◎ 과목 이수확인
필수이수 전공과목	과목명	이수여부		과목명	이수여부		과목명	이수여부
	사회복지 개론			인간행동과 사회환경			사회복지 실천론
	사회복지 실천기술론			지역사회 복지론			사회복지 정책론
	사회복지 행정론			사회복지 법제론			사회복지 조사론
선택과목	사회복지 자료분석론			프로그램 개발과평가			가족복지론
	아동복지론			청소년 복지론			노인복지론
	여성복지론			장애인 복지론			정신건강론
	정신보건 사회복지론			의료사회 복지론			학교사회 복지론
	산업복지론			자원봉사론			사회문제론
	사회복지 발달사			사회보장론			교정복지론
	사회복지 윤리와철학			사회복지 지도감독론			사회복지 현장실습
위 와 같이 실습을 신청합니다. 신청일자 ; 년 월 일 신청인 : (인)